代谢性肝病的诊断思路.ppt

糖：肝糖原累积病；半乳糖血症 脂：戈谢病；尼曼-匹克病 氨基酸: Citrin缺陷病 胆红素:Crigler-Najjar综合征，PFIC 糖原累积病 （Glycogen Storage disease, GSD） 概述 糖原累积病是一组因参与糖原分解或合成代谢的酶缺乏所引起的遗传代谢疾病。 目前至少发现有12种类型GSD Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅺ为儿童期最常见的四种类型，Ⅴ型肌磷酸化酶缺陷为成人最常见类型 GSD-Ⅰ型为葡萄糖-6-磷酸酶缺陷所致，为常染色体隐性遗传病。具体位点于17q21。分三个亚型，Ⅰa；Ⅰb；Ⅰc。 肝大，严重低血糖可伴惊厥，生长落后，体形矮小，四肢较短，具有洋娃娃样肥胖双颊 。 Glu↓；ALT↑；血乳酸↑；TC、TG↑；年长儿高尿酸血症。 肝脏病理肝细胞酷似植物细胞。PAS染色阳性，肝脏中糖原定量明显升高为5～15g/100g湿肝， G-6-P酶活性测定在正常的10%以下，为确诊依据。 饮食治疗：生玉米粉，每次2g/kg， 每6h一次，可维持血糖正常。 临床表现 Citrin缺陷病 Citrin蛋白为肝细胞线粒体内钙调节蛋白，天冬氨酸/谷氨酸载体 编码基因为SLC25A13 Citrin缺陷病为Citrin功能不足引发的遗传代谢病，机制阐述不完全。NADH代谢堆积，限制门冬氨酸产生，另一方面由于碳水化合物代谢产生大量NADH，因此碳水化合物过量摄入对Citrin缺陷病患者有一定危险性 临床表型从新生儿期肝内胆汁淤积症（Neonatal Intrahepatic Cholestasis caused by Citrin Deficiency, NICCD）到年长儿静息期（偏食、高脂血症）直至成人期瓜氨酸血症II型 亚裔人群不少见，我国遗传代谢病选择性筛查提示在遗传代谢病高危患者中本病阳性率居第二位 临床表型分布 治疗措施 NICCD NICCD伴高氨血症发作 静息期 成人型瓜氨酸血症II型 无乳糖和强化中链脂肪酸的配方奶, 补充脂溶性维生素 控制感染，补充精氨酸，血浆置换 口服精氨酸和提高饮食中蛋白质摄入同时降低碳水化合物摄入 肝移植 诊断思路 鉴别诊断 新生儿期起病，结合胆红素升高为主，肝脾肿大 新生儿期非结合胆红素升高 幼儿期无症状转氨酶升高 幼儿期梗阻性黄疸起病 年长儿急性肝炎起病 宫内感染、胆道闭锁鉴别 溶血病、病理性黄疸、母乳性黄疸鉴别 进行性肌营养不良、病毒性肝炎鉴别 胆总管囊肿鉴别 病毒性肝炎、自身免疫性肝病鉴别 * * * * * * 遗传代谢性肝病诊断思路 四川大学华西第二医院 一、遗传代谢病 (inherited metabolic disease) 构成人体的物质基础 蛋白： 脂蛋白、糖蛋白…… 氨基酸： 40 余种 碳水化合物： 葡萄糖、果糖、乳糖、多糖…… 脂肪： 甘油三酯、胆固醇、脂肪酸…… 电解质： 钠、钾、氯、镁…… 矿物质: 钙、磷、铜、铁、锌…… 维生素： A、B、C、D、E …… 激素： 甲状腺素、肾上腺素、胰岛素…… 其他： 核酸、嘌呤、嘧啶、蝶呤…… 已命名遗传代谢病500余种 氨基酸 苯丙酮尿症、同型胱氨酸尿症、枫糖尿症 有机酸 甲基丙二酸血症、丙酸血症、异戊酸血症 尿素 尿素循环障碍、Citrin缺陷病 脂肪酸 戊二酸尿症、中链脂肪酸代谢异常 碳水化合物 半乳糖血症、糖原累积症、果糖不耐受症 蛋白 家族性高脂蛋白血症、无白蛋白血症 脂质 高雪氏病、尼曼-匹克氏病、家族高脂血症 金属 肝豆状核变性 嘌呤 雷-尼二氏综合症 色素 高铁血红蛋白血症、卟啉病 激素 克汀病、先天性肾上腺皮质增生症 遗传代谢异常的概念模式 A＋B a b C＋D EnzymeCo F 血中?尿中浓度增高?过量 细胞?体液中浓度下降?不足 所谓代谢异常是指正常的酶反应异常导致的反应底物和生成物的不平衡，因此产生底物 蓄积导致神经系统中毒表现和生成物不足导致生长发育落后，通过分析反应底物和生成 物的不平衡可以推测代谢异常部位，提出合理的治疗方案。 Unbalance! 遗传性代谢疾病的特点 ? 严重代谢紊乱可致死亡，常有同胞病史 ? 常累及神经系统，生长发育落后，智力落后 ? 临床表现无特征性 ? 代谢产物堆积常累及肝脏，导致黄疸、肝脏长大、肝功损害 ? 诊断需要依赖于特殊检查技术 ? 需要终身治疗 * 病种多 迄今已发现 500 余种，每种疾病发病率不高，整体发病率高达1/500活产婴儿 * 遗传方式复杂 多数 常隐，如：PKU 少数 常显，如：家族性高胆固醇血症 X连锁遗传，如：高氨血症 2 型 线粒体基因遗传，如：MELAS * 表型复杂 胎儿 - 老年 发病 相