液体治疗和天宁.ppt

徐建国 教授 ;术中液体的需求;体液的正常分布;每日正常需要量;手术中液体转移量;术中维持液体需要量;输液后的液体分布及对血容量的影响 1.输液后液体分布：依生理间隙液 体组成和Starling平衡决定。 ;Starling 平衡 Q = KA【（Pc－Pi) ＋δ(πi－πc)】 Q ：液体滤过量 K ：毛细血管滤过系数 A ：毛细血管膜面积 Pc：毛细血管静水压 Pi ：间质静水压 δ：白蛋白反映系数 πi：间质胶体渗透压 πc：毛细血管胶体渗透压 ;Starling’s Law of the Capillaries;2.输液后血浆容量的静态改变 PVE （细胞外液容量）= 输液量 × （PV/Vd） PV：血浆量 Vd：分布占体重的百分比 例如：输5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，以70kg男性为例，Vd42L，PV3L，PVE = 36ml 再如：输RL或0.9%的NaCl500ml , Vd占体重20% = 14L，PVE = 107ml 又如：输5%白蛋白500ml(25g) , 1g占有水14～15ml , PVE = 375ml ;3.输液对血浆扩容的动态影响：动力学模 型可预测输液对PVE的影响和维持血浆 稀释度所需的输液速度。 血浆浓度不易测定，相关变量为血中水的浓度，白蛋白浓度和红细胞浓度。 血红蛋白浓度较易测定，且可重复测定。;术中液体治疗的目的;术中液体治疗原则;开放性输液;术中维持液量;目标导向性输液;限制性输液;液体治疗的基本问题;晶体液和胶体液 晶体 胶体 优点： 费用低 扩容力强，血管内停留时间长 肾功好 更易改善微循环 足量可恢复血容量 易减轻内皮细胞肿胀 用量小 缺点： 20%停留在血管内 肾小球滤过率下降 在血管内仅45min左右 干扰凝血 血浆凝血因子、血小板 和血球压积下降 间质水肿的危险 ;晶体液： 每1000ml增加血浆容量约200ml，间质液容量增加，导致淋巴回流增加，间质蛋白转移血管内。但失血增多时，第三间隙蓄积液体不能为淋巴循环吸收，需大量液体输入,增加了水肿，且胃肠道、肝、肾血流量不如肌肉血流改善明显。;高渗晶体液;高渗晶体胶体液维持血容量特点;高渗盐水副作用;高渗盐水副作用; 胶体液的作用：恢复血容量，提高胶体渗透压，人工胶体还可改善区域血流和微循环。 胶体的种类：明胶，HES和右旋糖苷 胶体的评价：扩容性质，血液流变学，半衰期和副作用。 ;理想的血浆代用品;白蛋白理论扩容效能： 18-20ml/g，大手术后50g增加血容量500 ml左右,1419例低血容量、烧伤、低蛋白血症者使用白蛋白作为容量扩张剂非常有害。心脏指数、氧供给、胃粘膜PH都不及HES组。1g白蛋白从毛细血管滤出至组织间隙伴18g水滤出，加重组织水肿。;右旋糖酐: 单链多糖, Mw(组成颗粒分子重量算术平均值): 7万D(Dex70) 、 6万D(Dex60) 、4万D(Dex40) 1g D40可保存30ml水 t 1/2 2h 1g D70可保存20-25ml水 t 1/2 6h D40 流变学效应显著,明显下降,全血粘滞性1.5g/kg:,凝血因子 ?VIII减少,血小板粘附性下降，出血时间增加 D40 少尿、肾衰 过敏反应;;;明胶类物质;;influence of different plasma substitutes on alpha-1-microglobulin in the elderly;羟乙基淀粉理化性质;扩容性能;胶体渗透压效应 重症患者用明胶或HES恢复COP与白蛋白同样有效。 6%HES（130/0.4）500ml增加COP（从20.7 22.5mmHg)，4%白蛋白100ml溶液改变较小（19.5 19.9）;血容量效应 各种胶体增加血容量的