影响住院病人快速血糖检测的综合因素翻译.docVIP

血糖检测：住院病人血糖管理目标的深层次问题 Van den Berghe等人（1）的研究结果表明，在内科加护病房（ICU）停留时间超过72小时以上的患者中，血糖浓度正常（指标值80-110mg/dl）者的死亡率明显降低。如果不考虑在ICU的停留时间，所有患者的发病率均降低。虽然Van den Berghe等人的研究中没有患者出现严重的低血糖症（血糖40mg/dl），，但与采用常规治疗方法组中3.1%的患者出现低血糖症相比，强化治疗组中有18.7%的患者出现了低血糖症，虽然这些低血糖症患者后期没有出现严重后果。然而，在ICU中患者知觉改变很常见，因此即使是严重的低血糖症也可能被忽视。对不同住院病人强化胰岛素治疗方案的研究显示，改善血糖控制水平有良好的临床结果。Van den Berghe等人已证明ICU混合人群的发病率和死亡率比内科加护病房人群低三到四倍（2）。因此，对血糖检测及其影响医院指标选择的细致评估是低血糖症强化管理中重要的安全问题。越来越多的证据表明，严格的血糖症控制有利于糖尿病住院病人的管理。针对重症患者，美国糖尿病协会（ADA）最近推荐的血糖指标值是“尽可能接近110mg/dl，通常180mg/dl”（4），美国临床内分泌学家协会推荐的“血糖症指标值上限”为110mg/dl（5）。 实际操作中，可能很难达Van den Berghe等人研究中的血糖症控制水平（在强化管理组中平均血糖为111mg/dl）。 因此， 一个相对较宽的范围的目标范围较容易被接受，很少出现80mg/dl到110mg/dl之间的平均血糖值，特别是研究中包括有糖尿病的患者（6）。 大部分医院，实验室血糖测定样本从静脉或动脉采集，以测定血清或血浆血糖。 但通常实验室检测的使用频率都大大低于使用床边即时检测（POC）系统。 床边检测方法通过末梢血葡萄糖值报告全血血糖值或血浆血糖值， 在Van den Berghe等人的研究中，采用 HemoCue B血糖分析仪来检测动脉全血血糖。 患者变量和检测差异将可变性引入了血糖检测值中。患者变量可包括生理学问题和干扰物质。当得出意外的实验室结果时，这些变量就非常重要了。在常规变量中，化验特性、商品性能、样本来源和血样基质（例如，血浆与全血）之间存在着差异。本研究将综述化验原理、患者变量和系统变量，督促临床医生谨慎判断在实施个体医疗保健措施时低血糖症指标的推荐标准，特别是在ICU条件下。 化验原理――在本综述中， “中心实验室方法”指标准实验室方法。“POC”是指便携式仪器或病房可移动的分析仪。我们发现其中的一些仪器还可在流动场所使用。“与血浆相关”是指全血样本的血糖测定浓度但折算为应该用血浆来检测的值。 表1　血糖检测中的混杂问题 变量 受影响的方法* 葡萄糖氧化酶 葡萄糖－1－脱氢酶 全血 ↓ ↓ 动脉血 ↑ ↑ 毛细管血 ↑ ↑ 餐后状态 ↑ ↑ 血球密度 　　贫血症 ↑ ↑ 　　红血球增多症 ↓ ↓ 氧浓度 　　缺氧症 ↑ － 　　氧气疗法 ↓ － pH (6.8-7.55) － － 　　低pH －/↓ － 高pH －/↑ － 体温过低 ↑ ↓/↑ 高血压 ↑ ↑/↓ 药物 　　抗坏血酸 ↓ ↑/－ 　　醋氨酚 ↓ ↑ 　　多巴胺 － ↓ 　　艾考糊精 － ↑ 　　甘露醇 ↑ － *对应中心实验室静脉血浆检测发生变化。GO，葡萄糖氧化酶。 酶促反应 血糖检测是以检测葡萄糖氧化酶、葡萄糖－1－脱氢酶（GD）或己糖激酶三种酶之一为基础的（7）。对于POC仪器而言，葡萄糖氧化酶检测是经典的方法。葡萄糖氧化酶检测需要氧气和水，因此易发生水合作用或氧化作用。葡萄糖氧化酶催化产生葡萄糖酸和过氧化氢，多种方法都能检测到后者。葡萄糖－1－脱氢酶，与葡萄糖氧化酶一样，特异作用于β-D-葡萄糖，但比葡萄糖氧化酶受的干扰少。很多中心实验室的检测方法是以己糖激酶为基础的，将D-葡萄糖磷酸化为葡萄糖－6－磷酸盐，同时后者被氧化，尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸±12.4比－14.1±2.0mg/dl，P0.001）（12）。有64%的值落在了20%的可接受范围外，而控制组是落在了10%的可接受范围外。另一方面，POC仪与用中心实验室检测的静脉血样结果间有很好的相关性。葡萄糖氧化酶方法对38名休克患者的效果不佳（13）。中心实验室方法检测的毛细管全血血糖明显高于静脉血浆血糖（均差为77mg/dl，P=0.04），但与POC仪检测的静脉全血血糖没有差异（13）。另外，31.6%的毛细管血糖检测值落在了可接受的20%变异范围外。其它研究（8，14）由于样本大小问题没有得出结果。最近，Kulkarni等人（15）认为在灌注不足的