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病历首页数据与主要诊断 个人简介 副研究员 北京医科大学 医疗系 心脏外科 临床工作13年 北大医院病案统计编目室 管理工作13年 北京医院协会病案管理委员会 副主任委员 北京市医院管理研究所DRGs项目组 专家 联系电话 前 言 DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响 同时手术、操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据 规范住院病案首页填报工作 北京经验介绍《关于规范住院病案首页填报工作的通知》要求： 根据北京市卫生局京卫医字［2007］17号《关于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关要求，按照 ICD-10临床版及ICD-9临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。 正确选择主要诊断。 正确全面填写其它诊断栏目。 使用规范的诊断名称填写诊断 诊断依据充分 主要手术、操作选择 一般手术、操作的填写 规范、全面、准确填写病案首页全部项目 MQI.26. 2.4 [达到“B/A”级] 除C级外要求外， 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。 病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。 科室要按照制度和流程落进行检查、并记录（问题与缺陷） 职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录（问题与缺陷） 病案首页内容的三个部分及常见问题： 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 医疗信息：主要为诊断及手术操作。 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标 病案首页内容的三个部分及常见问题 病案首页内容的三个部分及常见问题： 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 医疗信息：主要为诊断及手术操作。 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标 病案首页内容的三个部分及常见问题 首页数据信息的生成 填报病案首页涉及的部门人员： 临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等 编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版 计算机程序：开发商、信息中心 主要诊断及主要手术、操作选择其他诊断及手术、操作填全 对于编码员的要求（Translator,翻译） 主要诊断及主要手术、操作的判定 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 丰富的编码知识、经验 了解相关的临床知识，通读病历 （疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 ） 病案首页诊疗项目填写指南 病案首页主要诊疗项目 诊断： 1、主要诊断 2、其它诊断 3、医院感染 4、病理诊断 手术、操作： 1、主要手术、操作 2、其它手术、操作 病案首页其它诊疗项目 出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它 北京病案首页附页使用离院方式：转院、非医嘱离院、转社区卫生服务机构、回常驻地、死亡 手术、操作方面：手术、操作日期；手术、操作医师；麻醉方式 ；切口愈合等级；麻醉医师 出院诊断的概念 出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。 主要诊断选择原则 1、主要诊断的概念 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2011美国ICD-10编码和报告官方指南》 患者一次住院只能有一个主要诊断。 2、主要诊断一般应该