缺血性卒中诊疗进展.ppt

证据来源----WASID研究 N Engl J Med 2005；352:1305-16. Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis Disease 症状性颅内动脉狭窄是抗血小板还是抗凝治疗更优？ 共入选患者 569例 随机化 华法林（INR 2-3） 阿司匹林650mg bid 随访1.8 年 主要终点事件：1.缺血性卒中2.脑出血 3.血管性死亡 人群：＞40岁 1. 90天内的缺血性卒中或TIA 2.颅内动脉狭窄达50%-99% 3.mRS≤3 前瞻，双盲，随机，多中心研究 stop 三、类型 1、大面积脑梗死：通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全卒中。表现为病灶对侧完全性瘫痪，可有头痛和意识障碍，并呈进行性加重。 2、分水岭脑梗死：是指相邻血管供血区之间分水岭或边缘带的局部缺血。多由血流动力学障碍所致。典型者发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时。 3、出血性脑梗死 4、多发性脑梗死：多为反复发生引起。 四、临床表现 1、一般特点 由动脉粥样硬化所致者以中、老年多见，由动脉炎所致者以中青年多见。常在安静或休息状态下发病，部分病例病前有肢体麻木及无力、眩晕等TIA前驱症状。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1-2天内达高峰。出脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。 2. 临 床类型 依据症状和体征的演进过程可分为: （1）完全性卒中：至发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于数小时内（6h）达高峰。 （2）进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。 （3）可逆性缺血性神经功能缺失：至发病后神经功能缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。 3. 临床综合症 闭塞血管不同，临床表现不同。如大脑中动脉主干闭塞：会出现三偏症状，偏瘫、偏感、偏盲。 小脑及桥脑梗死：有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳、肌张力降低等。 五、辅助检查 1、CT 2、MRI:脑梗死数小时内即有改变，呈T1低信号，T2高信号影。 3、血管造影： 4、多普勒：可发现颈动脉及颈内动脉的狭 窄，动脉粥样硬化斑块或血栓形成。 六、诊断和鉴别诊断： 1. 诊断 （1）突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状并持续24小时以上。 （2）神经系统症状和体征可以用某一血管综合症解释者。 （3）CT或MRI发现梗死灶，或排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等。 在脑梗死诊断中应认真寻找病因和卒中的危险因素（高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病、吸烟等） 2、鉴别诊断 （1）脑出血： A:脑梗死与小量脑出血类似 B:大面积脑梗死与脑出血类似 （2）脑栓塞：起病急骤，常有心脏病史，有 栓子的来源如风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性心内膜炎，特别是合并心房纤颤。 （3）颅内占位病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等依体征及CT或MRI不难鉴别。 缺血性脑血管病 出血性脑血管病 脑血栓形成 脑出血 蛛网膜下腔出血 发病年龄 老年人（60岁以上）多见 中老年（50—60岁）多见 各年龄组均见，以青壮年多见 常见病因 动脉粥样硬化 高血压及动脉硬化 动脉瘤（先天性、动脉硬化性）、血管畸形 起病时状态 多在静态时 多在动态（激动、活动）时 多在动态（激动、活动）时 起病急缓 较缓（以时、日计） 急（以分、时计） 急骤（以分计） 意识障碍 无或轻度 多见、持续 少见、短暂 血压 正常或增高 明显增高 正常或增高 脑膜刺激征 无 可有 明显 锥体束征（巴氏征） 一侧阳性 双侧阳性 不明显 脑脊液 多正常 压力增高，含血 压力增高，血性 CT检查 脑内低密度灶 脑内高密度灶 蛛网膜下腔高密度影 七、治疗 1、急性期治疗原则 （超早期治疗）： （1）首先要提高全民的急救意识，认识到脑 卒中同样是一种急症，为获得最佳疗效力争超早期溶栓治疗； （2）针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤 进行综合保护治疗； （3）要采取个体化治疗原则； （4）整体化观念：脑部病变是整体的一部分，要考虑脑与心脏及