【2017年整理】湖北与省示范乡镇卫生院评审标准(试行).doc

2011年当阳市镇处卫生院“医疗质量”、“三好一满意活动”检查标准 评 审 指 标 参考 指标 评 审 内 容 分 值 ﹙分﹚ 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值﹙分﹚ 1、依法执业 30 查看相关文件资料 请据实填写和评分 1.1机构执业 ／ 《医疗机构执业许可证》合法、有效；未经批准不得擅自改变机构名称或冠以医院名称。 10 未及时变更注册，扣5分；未经批准擅自改变机构名称或冠以医院名称，扣5分。 1.2人员执业资格 ／ 卫生技术人员、财务管理等其他工作人员必须取得相应执业资格并注册。 10 抽查5名工作人员，一人无相关执业证书或证书未注册，扣2分；超过3人不得分。 1.3人员执业范围 ／ 专业技术人员无超范围执业情况；非卫技人员不得从事医疗卫生技术工作。 10 抽查5名工作人员，发现超范围执业，扣5分；发现非卫技人员从事卫技工作，扣5分。 2、规章制度 15 查阅资料、询问了解 2、1制度落实 ／ 应落实工作制度，实行岗位责任制；特别要加强对关键环节、重点部门、重点岗位的管理。 8 随机抽查4个制度，一项未落实扣2分。 2、2 规章制度知晓度 ／ 各科室负责人必须知晓本院相关规章制度。 7 对临床、医技、公卫、行管、总务等5名科室负责人和2名医务人员进行测试，1人对本院相关制度或职责不知晓，扣1分。 3基本医疗服务 210 查阅资料、询问了解 3.1核心制度 ／ 制定并执行首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。 9 每缺一项核心制度，扣1分。 3.2医疗质量考评 ／ 有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全院进行一次医疗质量考核，并有考核评价记录；考核结果应与分配挂钩。 10 有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施，得5分；无，不得分；管理职能部门按时进行医疗质量考核，得5分；无考评记录，扣3 分；考核结果未与分配挂钩，扣2分；评审年度内每少一次考核，扣0.4分。 3.3转诊制度 ／ 严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例应按规定和程序及时转诊，不得滞留病人。 4 发现滞留病人，不得分。 3.4巡回医疗 ／ 每年组织一次以上巡回医疗。 2 评审年度内未组织巡回医疗，不得分。 zzZzzzzz3.5护理质量管理 ／ 护理工作实行业务副院长领导下的护士长质量管理负责制及病区护士长管理体系；有护理质量控制指标，有改进措施。 5 护理质量管理体系不符合要求，扣2分；无质控指标及改进措施，扣3分。 3.6护理质量考核 90% 制定并落实基础护理质量考核标准，基础护理合格率 ≥ 90 ％。 5 无基础护理质量考核标准，扣1分；基础护理合格率＜90 ％，按比例扣分。 3.7护理操作规程 ／ 建立健全各科疾病护理常规和技术操作规程；严格执行“三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程。 5 未建立各科疾病护理常规和技术操作规程，不得分；未严格执行核心制度及技术操作规程，一项扣1分。 3.8护理程序掌握度 ／ 护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并掌握常用护理技术实施护理工作。 5 随机抽查5名护士考核其护理常规和抢救程序， 1人不熟悉、未掌握护理程序，扣1分。 3.9基础护理措施 ／ ① 病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。 ②落实生活护理，保持“三短九洁” 。 ③病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置，保持各种引流管、导管位置正确，引流通畅，定时更换。 15 一项基础护理措施不到位，扣5分。 3.10根据患者病情实施护理 ／ 密切观察患者病情变化，正确实施各项护理措施，提供康复和健康指导，保障护理安全，提高护理工作质量。 5 未根据患者病情变化正确实施各项护理措施，不得分。 3.11药品管理制度 ／ 贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强药品管理。 9 随机抽查2名药房工作人员，询问对相关文件政策的了解，一人不知晓或回答不全，扣1.5分。抽查11月上旬至12月上旬处方和住院医嘱各50份，检查抗菌药物门诊、住院使用率，及清洁切口抗菌药物使用情况，一项不达标扣2分。 3.12药品采购 ／ 按照药品采购有关规定进行采购。 3 未执行采购有关规定，不得分。 3.13基本药品配备使用 ／ 配备、使用全部《基本药品目录》（见附件3）的药品；中草药饮片不少于150种，无伪劣、过期失效药品。基本药物制度试点地区实施药品零