新版病历书写规范与.pptVIP

上级医师首次查房记录错误举例 今天陈 XX 副主任医师查房，病人自 觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。 张XX 改错 1，上级医师首次查房记录太简单，已成为病程记录 　2，没有补充询问病史，体格检查， 　3，没有对诊断、鉴别、治疗的分析具体记录，不能　　 以总结性、提纲式的记录。 四、抢救记录 概念：是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录 要求： 　 经治医生书写，上级医生补充、修改、审签？ 　　抢救结束后6小时内补记，时间写补记时间。 记录内容： 　　1，病情变化经过、抢救时间及措施、抢救结果 　　2，参加抢救的医务人员的姓名及职称 3、患者家属是否在场。 　　4，记录抢救时间及补记时间应到分钟 错误例举：抢 救 记 录 　　上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸， 胸外心脏按摩，电击除颤， 静脉输液管内注入 “ 心三联”等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死亡。