贲门手术同意书2.docVIP

鹤壁市人民医院手术知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号 ： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，患者及家属强烈要求在 醉下行 手术： 手术潜在风险和对策 医生告知我如下 手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 麻醉意外（见麻醉协议书）。 术中术后出血不止，危及生命。术后应激性溃疡，继发出血，必要时需要手术止血。 根据术中情况决定手术方式：根治性部分胃切除术，肿瘤侵润范围广需行全胃切除术；肿瘤侵犯周围脏器，需行扩大切除（开胸切除部分食道）或（胰体尾脾、结肠、胰十二指肠切除、部分肝脏、胆囊等可能）；肿瘤广泛转移、浸润固定无法切除，仅行姑息性切除或单纯探查手术。 术后出现吻合口瘘、吻合口狭窄及吻合口出血等可能。 术中可能使用数个国产或进口一次性管形吻合器、直线切割吻合器、防肠粘连剂，超声刀。价格昂贵。 术后切口感染、切口裂开、切口疝、脂肪液化，致愈合延迟。术后胸腹腔积液、感染、肺不张、血胸、气胸、胰瘘、胆瘘、肠瘘、淋巴瘘，糖尿病。 术后胃瘫、粘连性肠梗阻、术后胃肠功能紊乱、顽固性返流性食管炎或吻合口炎、电解质紊乱、术后长期营养不良。术后下肢深静脉血栓形成、术后坠积性肺炎、泌尿系感染。 术中、术后原有疾病有不见好转或加重或有多脏器功能衰竭的可能，危及生命。 标本切缘不净。术后肿瘤的近、远期复发与转移的可能，术中化疗药物的应用，价格昂贵。 患者术后可能需要在ICU观察至稳定。 现代医学无法预料的其它意外情况的发生。 脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等； 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 术后病理检查阴性可能。 根据术后病理制定进一步治疗方案。 除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：术后并发症风险大。疾病分期较晚，可能存在单纯剖腹探查术或肠造瘘风险 。 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 1.我已看过本知情同意书所述；2.我已了解我所患疾病情况及需手术探查、治疗的必要性、危险性；3.我同意进行手术；4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险；5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案。我授权医师，为保障我的疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 1