【2017年整理】预防与接种知情同意书.doc

预防接种知情同意书 儿童家长或监护人：您好！ 儿童编号： 欢迎您带孩子前来进行预防接种。预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方法，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。《中华人民共和国传染病防治法》明确规定：国家对儿童实行预防接种证制度。为了孩子的健康，做好预防接种工作是我们和每位家长应尽的职责和义务。由于疫苗是一种异种物质，极个别人在获得免疫保护的同时，会发生一些不良反应。为了确保预防接种质量，减少不良反应的发生，现将有关免疫接种程序、接种禁忌症和接种注意事项告知你们，请于每次接种时将儿童近期的身体状况告知医生，以便确定是否接种疫苗。 有下列禁忌症的不能接种或暂缓接种疫苗： 1、急性疾病，有发热或全身不适等症状明显的，应暂缓接种，待痊愈后补种。 2、过敏性体质、支气管哮喘、荨麻疹、血小板性紫癜、食物过敏史者不予接种。 3、免疫缺陷者、恶性肿瘤患者、使用免疫抑制剂者不宜接种活疫苗。 4、既往接种后有严重不良反应者不能再接种此种疫苗。 5凡患有神经系统疾患，如癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等不要接种乙脑疫苗、流脑疫苗。 6、疫苗说明书中规定的其它禁忌症应根据不同疫苗要求执行。 预防接种注意事项： 1、接种时必须携带《预防接种证》。请妥善保管好接种证，今后在孩子入托、入学、入伍、出国或到其它地方接种时均要查验接种证。 2、接种前家长要向医生讲明孩子近期健康状况和用药情况，以便医生决定是否给予接种。 3、因糖丸疫苗怕热，必须在接种室内服完，不能带回家。 4、你的孩子在接种后应留在接种现场观察15-30分钟，无反应后方可离开。个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发热、乏力、不适、纳差等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等，一般不需要任何处理即可恢复。如果发现孩子不适，应咨询医生，必要时及时到医院就诊。 5、接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染。 6、二类疫苗需知情、自愿、自费接种。 请儿童家长认真阅读以上内容,对告知内容理解并同意接种后，请你在相应接种疫苗后签名: 受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 联系电话： 疫苗名称 接 种 对 象 接 种 部 位 接种剂量 家 长 签 名 第一针 第二针 第三针 第四针 乙肝疫苗 0、1、6月龄 上臂三角肌 0.5ml 卡介苗 出生时 上臂三角肌 中部略下处 0.1ml 脊髓灰质炎疫苗 2、3、4月龄，4周岁 凉开水口服 粒 百白破疫苗 3、4、5月龄，18－24月龄 上臂外侧 三角肌 0.5ml 白破疫苗 6周岁 上臂三角肌 0.5ml 麻风疫苗（麻疹疫苗） 8月龄 上臂外侧三 角肌下缘 0.5ml 麻腮风（麻腮）疫苗 18－24月龄 上臂外侧三 角肌下缘 0.5ml 乙脑减毒活疫苗 8月龄,2周岁 上臂外侧三 角肌下缘 0.5ml A群流脑疫苗 6－18月龄 上臂外侧三 角肌附着处 0.5ml A+C流脑疫苗 3周岁,6周岁 上臂外侧三 角肌附着处 0.5ml 甲肝减毒活疫苗 18月龄 上臂外侧三 角肌附着处 0.5ml 疫苗 种类 作用 禁忌症 反应 卡介苗 预防结核病 患免疫缺陷病、结核病、急性传染病、肾炎、心脏病湿疹或其它皮肤病者禁用 接种一个月后，接种处出现小脓泡，可有脓液流出，脓泡逐渐干燥结痂，属正常反应，出脓后不要挤，注意保持干燥清洁。 乙肝疫苗 预防乙肝 患有肝炎、发热、急性或慢性严重疾病、严重皮肤湿疹、早产儿低体重、严重脏器畸形及有过敏史禁用 反应轻微，少数人注射部位有红晕和硬结，一般无全身反应，极少数有出现荨麻疹者。 脊髓灰炎 疫苗 预防脊髓灰质炎 有免疫缺陷症或接受免疫制剂治疗期间禁服；发热、患急性传染病；对牛乳过敏者禁服 少数婴幼儿服用脊灰疫苗后发生一过性腹泻。 百白破疫苗 预防百日咳、白喉、破伤风 有癫痫、神经系统疾病及抽风史者禁用；急性传染病包括恢复期及发热者暂缓接种；过敏史禁用； 局部可出现红肿、疼痛、发痒或有低热、疲倦、头疼等；一般不需处理可自行消退，偶是过敏性皮疹、血管性水肿；无菌性脓肿；若全身反应较重及时到医院诊治； 流脑疫苗 （A/A+C） 预防流行性脑脊髓膜炎 有神经系统疾患和精神病；患脑部疾患、肾病、心脏病、活动性结核；急性传染病及发热者禁用； 一般反应轻微，少数人有短暂低热，多发生在接种后6-8小时，局部红晕及压痛感。 麻风疫苗 预防麻疹、风疹 患严重疾病、急性或慢性感染