血流动力学测2007.ppt

危重病人的血流动力学监测 同济大学附属同济医院心内科 许嘉鸿 危重病人㈠ 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 急性、重症心功能不全 潜在致命性和致命性心律失常 心源性休克 危重病人㈡ 心脏病患者外科手术 ( 尤其是心脏直视手术) 后 心脏介入手术：冠脉造影或经皮腔内冠脉成形术以及心瓣膜球囊扩张等 监测指标㈠ 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 心脏：心率、心律，心肌缺血，中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压、周围动脉压、心脏排血指数 监测指标㈡ 肺：动脉血 pH、氧分压、二氧化碳分压 肾：肾功能、尿量 脑：神志 其他：血红蛋白、血球压积、氧输送与组织灌注 有创血流动力学监测㈠ 目的：⑴ 了解低排、低血压、休克及心室充盈压改变的原因与程度 诊断急性心肌梗死并发室间隔穿破、急性二尖瓣功能不全、右室心肌梗死与心包填塞等 有创血流动力学监测㈡ 目的：⑵ 指导治疗：监测补液、扩血管药、正性肌力药与升压药疗效 有创血流动力学监测㈢ 适应证： 血流动力学不稳定的心脏病，需要正性肌力药、血管活性药或机械辅助治疗 急性心肌梗死并发室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全，合并右室心梗 心脏病患者合并其他严重情况 有创血流动力学监测㈣ 并发症：⑴ 局部与全身感染 肺动脉分支血栓形成导致肺梗死、肺动脉分支穿破 周围动脉痉挛 导管插入时与插入后心律失常 有创血流动力学监测㈤ 并发症：⑵ 气囊穿破 心瓣损伤和血栓性赘生物形成 导管打结 有创血流动力学监测㈥ 中心静脉压 (CVP)⑴ 中心静脉压是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，CVP 的正常范围为 0~0.39kPa 常选用锁骨下静脉、锁骨下静脉与颈内静脉交接处或股静脉穿刺置管 有创血流动力学监测㈦ 中心静脉压 (CVP)⑵ CVP 测定时应注意压力零点水平的选择与固定。较常用的零点为仰卧位，背上 1O cm 或胸壁厚度一半处 CVP 的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与右侧心脏接受并排出返回血量的能力指标 有创血流动力学监测㈧ 中心静脉压 (CVP）⑶ 系列 CVP 测定在一定范围内有助于指导低血容量患者的扩容治疗 给予“容量负荷”时，CVP 的系列改变可作为右室接受并排出该负荷能力的动态指标 有创血流动力学监测㈨ 中心静脉压 (CVP）⑷ CVP 仅能反映右室充盈压，左室功能不全的患者，其左、右室充盈压可有明显差别，因而必须同时监测左室指标 导致 CVP 增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压，急性肺动脉栓塞和右室心肌梗死等 有创血流动力学监测㈩ 周围动脉压⑴ 多采用间接测压，但有时结果不十分可靠，尤其在休克或升压药导致周围血管收缩时 有创测压大多限用于监测血压不稳定的低血压或休克患者 有创血流动力学监测（十一） 周围动脉压⑵ 最常选用的动脉为左侧挠动脉，也可用肱动脉或腋动脉、股动脉 动脉压测量前应先确定压力零点水平 有创血流动力学监测（十二） Swan- Ganz导管的结构⑴ 全长110cm，气囊距导管顶端约lmm，可用0．8～lml的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约 13mm 两腔：远端腔＋气囊腔 三腔：＋侧腔 四腔：＋热敏电阻 多功能：＋监测起搏电极 有创血流动力学监测（十三） Swan- Ganz导管的安放⑵ 安放途径基本同CVP。 可根据影像或压力确定推进位置 有创血流动力学监测（十四） 热稀释法测定心排血指数⑴ 应用四腔气囊漂浮导管连接心排血量测定仪，可间断监测心排血指数 用无菌注射器抽取冰葡萄糖液5ml，立即由导管尾端的右房孔开口用最快的速度 ( 短于4s)注入 有创血流动力学监测（十五） 热稀释法测定心排血指数⑵ 冰注射液随血流进入右室，与血充分混和，心室收缩时凉血进入肺动脉，该处热敏电阻测得的系列血温改变，由心排量测定仪绘制成温度－时间曲线 有创血流动力学监测（十六） 热稀释法测定心排血指数⑶ 测定仪同时数字显示心排血量 (CO) 和心排血指数 (CI)，2min 后可重复测定 一般取 3 次测定的平均值作为心排血量和 ( 或 ) 心排血指数值 有创血流动力学监测（十七） 临床应用⑴ 急性心肌梗死并发室间隔穿破 PCWP 曲线上可能见到舒张期高大 V 波，右室与肺动脉血氧同时增高 有创血流动力学监测（十八） 临床应用⑵ 急性心肌梗死并发二尖瓣关闭不全 PCWP 与肺动脉压力曲线上均可见到舒张期高大 V 波，右侧心腔与肺动脉血氧不增高 有创血流动力学监测（十九） 临床应用⑶ 急性下壁心肌梗死伴右室心肌梗死 右房与右室舒张压明显升高，常超过 1.5kPa，PCWP 正常或偏低，右房压与 PCWP 比值超过 0.65 或 0.75 有创血流