2016讲课慢性心衰-2014中国心力衰竭诊断和治疗指南_培训课件.pptVIP

三、非药物治疗-ICD 1.适应证: (1)二级预防:慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动(室颤)或室性心动过速(室速)伴血液动力学不稳定(I类，A级)。 (2)一级预防:LVEF≤35%，长期优化药物治疗后(至少3个月以上)NYHA II或III级，预期生存期1年，且状态良好。 ①缺血性心衰:MI后至少40d ,ICD可减少心脏性猝死和总死亡率(I类，A级); ②非缺血性心衰:ICD可减少心脏性猝死和总死亡率(I类，B级)。 慢性HF-PEF的诊断和治疗 一、HF-PEF的定义及流行病学调查 HF-PEF通常被称为舒张性心衰，其病理生理机制尚不明确，目前认为本病是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加(心肌细胞肥大伴间质纤维化)，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生的心衰。 本病可与收缩功能障碍同时出现，也可单独存在。HF-PEF约占心衰总数50%(40%-71%)，其预后与HF-REF相仿或稍好。无症状左心室舒张功能异常与心衰发生率及病死率相关，来自美国的一项流行病学调查发现社区人群中无症状轻度左心室舒张功能异常占21%，中重度左心室舒张功能不全占7% 。 一、HF-PEF的诊断标准 对本病的诊断应充分考虑下列两方面的情况。 1.主要临床表现: ①有典型心衰的症状和体征； ② LVEF正常或轻度下降(≥45% )，且左心室不大； ③有相关结构性心脏病存在的证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和(或)舒张功能不全； ④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等。 一、HF-PEF的诊断标准 2.其他需要考虑的因素: ①应符合本病的流行病学特征:大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往有长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。 ② BNP和(或)NT-proBNP测定有参考价值，但尚有争论。如测定值呈轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间，有助于诊断。 二、辅助检查 超声心动图参数诊断左心室舒张功能不全准确性不够、重复性较差，应结合所有相关的二维超声参数和多普勒参数，综合评估心脏结构和功能。 二尖瓣环舒张早期心肌速度（e’）可用于评估心肌的松弛功能,E/e’值则与左心室充盈压有关。左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括e’减少(e’平均9cm/s)，E/e’值增加(15) , E/A异常(2或1)，或这些参数的组合。 至少2个指标异常和(或)存在房颤，增加左心室舒张功能不全诊断的可能性。 三、治疗要点 HF-PEF的临床研究(PEP-CHF、CHARM-Preserved,I-Preserve,J-DHF等研究)均未能证实对HF-REF有效的药物如ACEI,ARB,β受体阻滞剂等可改善HF-PEF患者的预后和降低病死率。VALIDD试验提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益。针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗。 三、治疗要点 1.积极控制血压:目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130/80 mmHg( I类，A级)。5大类降压药均可应用，优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。 2.应用利尿剂:消除液体潴留和水肿十分重要，可缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低而致低血压(I类，C级)。 三、治疗要点 3.控制和治疗其他基础疾病和合并症: 控制慢性房颤的心室率(I类，C级)，可使用β受体阻滞剂或非二氢吡吡啶CCB(地尔硫卓或维拉帕米)。 如有可能，转复并维持窦性心律，对患者有益(IIb类，C级)。 积极治疗糖尿病和控制血糖。肥胖者要减轻体质量。伴左心室肥厚者，为逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能，可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等(IIb类，C级)。 地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用。 三、治疗要点 4.血运重建治疗:由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术(IIa类，C级)。 5.如同时有HF-REF，以治疗后者为主。 心衰的整体治疗 心衰的整体治疗 一、运动训练 二、多学科管理方案 三、姑息治疗 心衰的整体治疗 一、运动训练 心衰患者应规律的进行有氧运动，以改善心功能和症状(I类，A级)。 一些研究和荟萃分析显示，运动训练和体育锻炼可改善运动耐力、提高健康相关的生活质量和降低心衰住院率。HF-ACTION试验表明，运动训练对相对年轻、NYHA II-III级、LVEF≤35%的稳定性心衰患者是有益和安全的，但病死率未见显著降低。 心衰的整体治疗 临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的(IIa类，B级)。 心脏康复治疗包括专门为心衰患者设