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2013年第一季度医疗质量与安全管理考核通报 临床科室 儿科： 考核方法：现场检查（抽查病历15份，其中一般病历12份，临床路径2份，危重疑难病历1份） 各种登记本正常运行并能持续改进，科室质控记录较完善。 存在的问题： 激素应用不合理 抗菌药物应用达81%，应用不合理。 病程记录不规范，主治医师、副主任医师查房记录无病情分析记录和处置意见。 对阳性检查在病程中无反应。 阳性检查结果未及时复查和处理。 妇产科： 考核方法：现场检查（抽查病历16份，其中一般病历10份，临床路径3份，危重疑难病历1份，手术病历2份） 各种登记本正常运行并能持续改进，科室质控记录完善 存在的问题： 手术病例无术前讨论记录。 病历“妊娠高血压综合征”无会诊记录 病程记录未按时记录，甚至缺病程记录。 病人出院后未及时书写病历，导致病历丢失等现象发生。 阳性检查结果未在病程中分析记录。 阳性检查结果未及时复查和处置。 抗菌药物应用72% 外科： 考核方法：现场检查（抽查病历16份，其中一般病历12份，临床路径0份，危重疑难病历1份，手术病历3份） 各种登记本正常运行并能持续改进，科室质控记录完善。 存在的问题： 1）2013年第一季度无临床路径管理。 2）手术患者无术前讨论记录，无术前与患者知情告知谈话记录，术后24小时无副主任医师查房记录。 3）手术安全核查表中无麻醉师、护师签名，手术开始、离开后无手术安全核查记录。 4）阳性检查结果未在病程中分析记录。 5）阳性检查结果未及时复查和处置。 6) 抗菌药物应用60% 4、内科： 考核方法：现场检查（抽查病历17份，其中一般病历12份，临床路径2份，危重疑难病历3份） 各种登记本正常运行并能持续改进，科室质控记录完善。 存在的问题： 临床路径管理偏少且管理不规范。 病程记录不规范，主治医师、副主任医师查房记录无病情分析记录和处置意见。 阳性检查结果未在病程中分析记录。 阳性检查结果未及时复查和处置。 抗菌药物应用80% 5、急诊科 检查方式：现场检查 存在的问题： 无转科登记本与记录内容。 急诊病历、留观病历表单已下发到科室，但急诊值班医师未执行。 院前急救记录本下发到120，但出诊时未按时填写。 急诊流程图未上墙。 门诊预约流程未建立。 医技科室 药剂科： 检查方式：现场检查 存在的问题： 1）2013年第一季度无科室内质控记录。 2）无抗菌药物应用的效果评价，与临床医师无沟通记录 3）无激素、血制品、高危药品的临床应用指南。 4）处方评价未按要求进行。 5）对科室内人员、临床医师无处方差错通报记录。 2、放射科： 检查方式：现场检查 存在的问题： 1）2013年第一季度科室内质控记录工作中断。 2）科室内无三基三严考核内容。 3）病人随访记录本未建立，疑难危重病例联合读片记录从2013年元月份中断。 4）个人计量器、《放射诊疗许可证》、《辐射安全许可证》未及时更换与办理。 5）X线、CT诊断阳性率无记录。 3、B超室： 检查方式：现场检查 存在的问题： 报告单审核出现代签名。 医疗质量PDCA循环管理中CA相对薄弱。 检验科： 检查方式：现场检查 报告单未审核或有代签名的现象。 科室内质控记录无。 “三基三严”考核制度执行不力。 科室内对质量与安全管理无持续改进记录。 各种资料摆放凌乱，未整理归档。 血库： 检查方式：现场检查 存在的问题： 储血冰箱的消毒记录与温度记录不规范。 无指导临床科学合理用血的记录。 门诊： 检查方式：现场检查 存在的问题： 门诊各种登记本未健全。 门诊病历未按卫生部2010版《病历书写规范》书写。 门诊无预约制度和流程。 抗生素应用达45%