2017年无锡市中西医结合妇科学讲义之妊娠合并疾病二.docVIP

2017年无锡市中西医结合妇科学讲义之妊娠合并疾病一 　　第十二单元　妊娠合并疾病 　　细目一：心脏病 　　一、妊娠与心脏病的相互影响 　　1.妊娠期 由于血容量增加，心排出量加大，心脏负担加重，至妊娠32～34周达到高峰。 　　2.分娩期是第二产程心脏负担最重的时期。 　　3.产褥期产后3日内心脏负担仍较重，此时胎盘循环停止，子宫内血液大量涌入全身循环，回心血量增加。 　　二、中医病因病机 　　心脏病多因先天禀赋不足，或后天失养，或大病久病，损伤心之气血阴阳。或心气虚，心血不足，则心神失养；或心阳虚，心肾不交，水气凌心；或瘀血闭阻心之血脉所致。 　　三、诊断与鉴别诊断 　　1.诊断 妊娠前有心脏病史或风湿热病史；有心功能异常的症状出现；存在心功能异常之体征，如紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张；心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音；心电图提示严重心律失常或心肌损害；x线或超声心动检查提示心界显著扩大、心脏结构异常。 　　2.鉴别诊断 需与妊娠合并肺炎、支气管哮喘相鉴别。 　　四、中医分型治疗及西医处理愿则 　　(一)中医分型治疗 　　1.心气虚 妊娠期间，心悸怔忡，面色晄白或青白，气短自汗，动则尤甚，乏力懒言。舌胖、质淡，苔薄白，脉沉弱滑，或见结代。 　　治法 益气养血，宁心安胎。 　　方药 养心汤。 　　2.心血虚 妊娠期间，心悸怔忡，面色少华，头晕目眩，失眠多梦。舌质淡，脉细滑弱。 　　治法 养血益气，宁心安胎。 　　方药 归脾汤。 　　3.阳虚水泛 妊娠期间，心悸气短，喘不得卧，咳吐白色泡沫痰，畏寒肢冷，四肢浮肿，尿少便溏。舌质淡，苔白润，脉沉滑弱或结代。 　　治法 温阳化气，行水安胎。 　　方药 真武汤合五苓散。 　　4.气虚血瘀 妊娠期间，心悸怔忡，胸胁作痛，胸闷喘憋，口唇发绀。舌质紫暗，脉弦涩或结代。 　　治法 益气化瘀，通阳安胎。 　　方药 补阳还五汤合瓜蒌薤白半夏汤。 　　(二)西医处理原则 　　1.急性左心衰的处理原则 减少肺循环血量及静脉回心血量，改善气体交换，增加心肌收缩力，减轻心脏前后负荷。如采用半卧位或坐位的体位、供氧、利尿、扩血管、解除支气管痉挛、强心、镇静、激素的应用。 　　2.妊娠期处理 终止妊娠；预防心衰。 　　3.分娩期处理 分娩方式的选择；分娩期处理。 　　4.产褥期处理产后l周，应密切监测生命体征；产后24小时内绝对卧床休息；大剂量抗生素预防感染。心功能在III级以上者，不宜哺乳。 　　5.心脏手术的指征 一般不主张在妊娠期手术，确需者，宜在孕12周前进行。 　　※细目二：急性病毒性肝炎 　　一、妊娠伴急性病毒性肝炎的严重性 　　1.对母体的影响 发生在妊娠早期，可加重早孕反应，且易误诊失治；发生在妊娠晚期，可使妊娠期高血压疾病的发生率增加；容易发生产后出血；重症肝炎常并发DIC。 　　2.对胎儿的影响 流产、早产、死胎及围生儿死亡率均明显升高。 　　二、诊断与鉴别诊断 　　1.诊断 主要依据病史、症状(食欲不振、恶心呕吐、腹胀、肝区疼痛等)、体征(肝区叩击痛、肝肿大或皮肤、巩膜黄染)、辅助检查(血清ALT增高等)。 　　2.鉴别 诊断需与妊娠剧吐引起的肝损害、妊高征引起的肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝相鉴别。 　　三、中西医治疗原则与措施 　　西医治疗以保肝为主，中医治疗以除湿退黄安胎为大法。 　　(一)西医治疗 　　1.重症肝炎的处理要点预防、治疗肝昏迷、DIC。 　　2.产科处理 　　(1)妊娠期 妊娠早期积极治疗后，行人流；妊娠中晚期，注意防治妊高征。 　　(2)分娩期 分娩前纠正凝血功能障碍，准备好新鲜血液；严格消毒，尽量避免产道损伤和胎盘残留。重症肝炎积极控制24小时后剖宫产终止妊娠。 　　(3)产褥期 广谱抗生素控制感染，继续治疗肝炎。 　　3.新生儿处理 出生后立即取脐带血查肝功能，注射乙肝疫苗。 　　(二)预防 　　患急性肝炎的育龄妇女应选择避孕套严格避孕；有肝炎接触史的孕妇，应及早注射免疫球蛋白；加强产前检查。 　　(三)中医治疗 　　1.温热蕴结 妊娠期间，身目俱黄，色鲜明如橘子色，胁肋胀痛，恶心厌食。尿黄便结。舌质红，苔黄腻，脉弦滑或濡数。 　　治法 清热利湿，佐以安胎。 　　方药 茵陈蒿汤。 　　2.湿邪困脾 妊娠期间，面目周身发黄，其色晦暗，呕恶纳少，脘腹胀满。舌质淡，苔白腻，脉濡。 　　治法 健脾化湿，养血安胎。 　　方药 胃苓汤。 　　3.肝郁脾虚 妊娠期间，胸闷腹胀，食纳不振，情志抑郁，喜叹息，神疲乏力。舌淡红，苔薄白微腻，脉弦滑。 　　治法 疏肝理气，健脾安胎。 　　方药 逍遥散。 　　4.热毒内陷 妊娠期间，突然出现身目发黄，脘腹胀满，口有肝臭味，或高热。神昏谵语，衄血，大便秘结。舌质红绛，苔黄干燥，脉弦数或弦大。 　　治法 清热解