3.1、山东省高血压、糖尿病基层防治规范091216.docVIP

山东省高血压基层防治规范 一、目的 规范基层社区卫生服务中心/乡镇卫生院以及相关医疗机构的高血压诊疗服务，提高高血压综合防治水平； 二、防治对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者；高血压高危人群。 三、诊断与分级 （一）高血压定义 未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1、2、3级。 （二）诊断 于非同日进行三次血压测量，如有两次测得收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。（测量血压方法详见附件一）。 （三）分级（见表1） 表1 高血压的分级 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 1级高血压（“轻度”） 140－159 90－99 2级高血压（“中度”） 160－179 100－109 3级高血压（“重度”） ≥180 ≥110 注：如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分级。 四、患者及高危人群的发现与登记 （一）发现渠道 1.机会性筛查： （1）就医：医生在诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者； （2）血压测量点：如在药店、医院、村（居委会）等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出的机会。 2.重点人群筛查： （1）35岁以上患者首诊测量血压：各医疗机构门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压高危人群。 （2）35岁以上人群建立健康档案：通过建立人群健康档案时的血压测量和询问，发现高血压患者。 （3）收集社区/村内已确诊患者信息:利用家访等机会，收集不在本社区/村确诊的高血压患者信息。 （二）高危人群的确定标准 具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群： 1.收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于85-89mmHg之间； 2.超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）； 3.高血压家族史（一、二级亲属） 4.长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）； （三）登记 1.对象 对确诊的高血压患者，应及时建立高血压患者管理卡（首页）（附件二）。 2.内容 （1）基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻等一般人口学特征；联系方式和主要医疗费用支付方式等； （2）病史：现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒等）等： （3）体检：测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查；肺部检查；腹部检查；神经系统检查等； （4）辅助检查：血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超生心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等（也可从患者最近病史记录中摘录信息）； （5）诊断和治疗情况：诊断和高血压分级，饮食、运动、药物处方和随访管理计划。 3.对于高血压高危人群应及时填写“高血压高危人群登记表”，（附件三）。 五、随访管理 1．高血压分层 （1）高血压分层定义 根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素（表2）确定危险分层。 表2 影响预后的因素（1999WHO/ISH） 心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况 Ⅰ、用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平(1～3级) 男性＞55岁 女性＞65岁 吸烟 总胆固醇＞5.72mmol／L（220mg/dl） 糖尿病 早发心血管疾病家族史（发病年龄男55岁，女65岁）左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）脑血管疾病①经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗； ②规律药物治疗2－3个月，降压效果不满意者； ③血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制； ④血压波动很大，临床处理困难者； ⑤出现高血压急、慢性并发症的症状； ⑥出现新的严重临床情况或靶器官损害； ⑦患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应； ⑧重度高血压（收缩压≥180mmHg,和/或舒张压≥110mmHg）的患者； ⑨高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20％－25%后尽快转诊； ⑩妊娠或哺乳期有高血压的妇女；或其他难以处理的情况； 对于病情危急（如高血压危象）的患者，在转诊前要先进行适当处理，后转诊。 3.转回：指综合医院转向社区卫生服务中心/乡镇卫生院。 综合医院应判断同时符合下列情况的患者，转回社区卫生服务中心/乡镇卫生院，由社区卫生服务中心/乡镇卫生院医生对患者进行长期随访和管理。 ①诊断明确; ②治疗方案确定; ③血压和伴随的临床情况已经控制稳定。 七、治疗 （一）治疗原则 1.终身性。应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不但调整治疗方案。 2.个体化。治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、危险程度、日常工作和生活条件，制订个体化治疗方案，防止和减低高血压相关疾病的发生，提高患者的生活质量。（特殊人群治疗见附件六） 3