中西医结合治疗慢加急性肝衰竭一例01.docVIP

中西医结合治疗慢加急性肝衰竭一例 1、病例简介 患者杜敏生，男50岁，因“疲乏、腹胀、恶心、纳差4天”入院，症见：高度疲乏、明显腹胀、恶心、呕吐胃内容物、尿少、身目黄染、腹泻黄绿色水样便3-5次/天，PE：T 35.0℃，P 98bpm，R 20bpm，BP 90/50mmHg，神清，应答尚切题，间有错语，全身皮肤粘膜中度黄染，浅表淋巴结不肿大，双肺呼吸音稍弱，未闻及罗音，HR98bpm，律齐，无杂音，腹稍胀大，柔软，无压痛，肝上界右锁骨中线第5肋间，肝右肋下4cm，质韧，无触痛，肝区叩击痛（±），腹水征（－），肢体颜面无浮肿，病理反射未引出，舌红，苔干，脉细数。BUN 18.9mmol/L，Cr 572μmol/L，UA 1072μmol/L，ALT 315U/L，AST 120U/L，TBIL 124μmol/L，DBIL 89.7μmol/L，GGT 759 U/L，空腹血糖10.4 mmol/L，血常规WBC 26.7×109/L,WLCR0.941。尿常规：WBC2+，PRO2+，GLU±，潜血2+，胆红素2+。CT：1、肝右后叶低密度提示肝坏死，肝Ca不排除2、重度脂肪肝。DR：心肺未见异常。EKG正常。既往大量饮酒史二十多年，每日饮40度以上白酒250ml至500ml，否认肝炎、结核、糖尿病、高血压、冠心病等病史。 入院后无尿，数小时内出现神智不清，乱语，烦躁不安，BUN、CR、TBIL、DBIL急骤升高，多次查空腹血糖在10 mmol/L以上，电解质紊乱，经积极抗感染（左氧氟沙星、头孢吡肟、利巴韦林等）、利尿（呋塞米）、护肝（联苯双酯、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等）、护肾、调节电解质酸碱平衡、对症支持治疗（肝病氨基酸、维生素等），中成药醒脑静开窍醒神，4天左右神智渐转清，生命体征相对平稳，ALT、AST、GGT、BUN、CR等指标明显降低，而胆红素渐升高，最高TBIL达401μmol/L，血清蛋白渐降低，ALB最低达20g/L，黄疸加深、疲乏加重、全身浮肿、腹胀、腹水增多，减少用药种类，输注血浆、白蛋白、红细胞支持治疗，甘精胰岛素降糖，第七天开始加用丹参注射液活血化瘀，鳖甲消癥丸（本院制剂）化瘀软坚，口服汤剂清热利湿，化瘀解毒以茵陈蒿汤加味（茵陈蒿、大黄、栀子、鸡骨草、田基黄、丹参、鳖甲、郁金、赤芍、丹皮、北芪、元胡、沉香）20剂，配合大黄、崩大碗、牡蛎、红藤、败酱草、川朴等煎水保留灌肠，黄疸浮肿减轻，腹水减少，疲乏减轻，纳差，舌红无苔，脉弦细，改以补益肝脾，养阴为法，方以参苓白术散合二至丸合茵陈蒿汤加减，30余剂黄疸基本消退，腹水消失，无腹胀，轻微疲乏，胃纳可，基本痊愈出院。 2、诊断：中医 鼓胀（肝肾亏虚，瘀毒内蕴） 西医 1、酒精性肝病 重度脂肪肝 并病毒性肝炎 乙型 慢性 慢加急性肝衰竭 2、急性肾功能衰竭 3、肝源性糖尿病 3、体会： 3．1、急性肝衰竭及慢加急性肝衰竭是一种少见而难治的临床综合征，其病因多样，病程不定，病死率高。肝移植是惟一被证明有效的治疗措施，但病情的迅速进展及病程的不确定性限制了肝移植的临床应用，器官来源的短缺限制了急性肝衰竭患者的肝移植，并且给社会和患者带来沉重的经济负担。目前西医尚缺乏特效的治疗药物，治疗颇为棘手。中医中药及早干预，辨证论治，可缩短疗程，提高疗效，提高患者的存活率，减轻患者经济负担。对于因经济所限、肝源不足等原因无法接受肝移植的患者，不失为一种好的选择。 3．2、肝衰竭中医学无此类似病名，但因黄疸贯穿于本病的始终，且多伴腹大如鼓、神识昏蒙等症候。中医以症统病，故本病属中医“黄疸”的“急黄”、“瘟黄”，“厥证”的“肝厥”以及“鼓胀”等病范畴。古代医家对肝衰竭的病因已有了一定的认识，与疫疠、热毒、湿热相搏、瘀热等因素有关。因疫疠、热毒、湿热相搏、瘀热等因素所致的肝衰竭，虽发病机制有所不同，但均肝脾失调，疏泄、运化功能失职，气滞则血瘀，运化失司，则痰湿内生。故可归结为毒邪是肝衰竭的发病病因，瘀血、痰湿是其病理产物，并且毒与痰、瘀又可互为因果、相互影响，从而形成恶性循环，导致瘀、毒、痰浊胶结的局面，变证丛生，病势凶险。在疾病初期有针对性地选用解毒、化瘀、泻下药物（大黄、赤芍、丹参、郁金、田基黄、鸡骨草、元胡、沉香等），化瘀解毒，通腑排浊，推陈出新，使气血流畅，既利于生新，又能防瘀、痰于未然，从而有效地阻断邪毒与痰浊、瘀血胶结的恶性循环，达到“截断”甚至“逆转”病情进展的功效，缩短疗程，提高疗效。 3．3用中药煎剂保留灌肠，药物有效成分经肠黏膜吸收可发挥整体调理之功，局部又有改善微循环、消炎、改善肠道菌群紊乱，预防继发感染的作用，而且具有结肠透析作用，可清除肠内及体内有毒物质，减轻内毒素对肝细胞的破坏。 3．4各种类型肝衰竭病理实质都是肝细胞大量坏死及／或凋亡，进