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信息网络传播视听节目 许可证申请表 申请单位： （盖章） 申请日期： 国家广播电影电视总局统一印制 （一）申请单位基本情况 申请单位 通信地址 邮编 单位性质 机关（ ）；事业（ ）；企业（ √ ）； 其他组织： 注册资 本 隶属单位 无（ √ ）； 有： 其他业务证照拥有情况 法定代表人 简历 （请另附页） 电话 传真 手机 电子邮箱 节目总编 简历 （请另附页） 电话 传真 手机 电子邮箱 联系人 职务 电话 传真 手机 电子邮箱 申办承诺 我单位承诺各项填报内容真实，将严格按照国家政策、法规要求规范业务行为，为社会提供健康向上的视听内容服务，并积极接受行业主管部门的监督和管理。 法定代表人： 节目总编： 年 月 日 （二）申办业务情况 播出名称 登陆地址（网站类填写域名） 标识（可附页） 网站名称(网站类填写此项) 业务类别 播放自办节目 转播节目 提供节目集成运营服务 √ 其他 业务性质 公益性 政府投资、开办 宣传单位开办 其他公益组织为非营利目的开办 经营性 图文信息与视听节目综合服务 综合性门户网站 专业内容网站 专门宽带视听节目内容提供 视听节目集成平台运营服务 √ 传输网络 国际互联网 √ 固定通信网、有线电视网组成的城域网、局域网，或虚拟专网 ADSL（ ）；以太网（ ）；Cable＋Modem（ ）；数据广播（ ）； 卫星 移动通信网 GPRS（ ）；CDMA1x（ ）；3G（ ）；其他： 微波通信网等其他网络 接收终端 计算机（√）；电视机（ ）；手机等手持终端设备（ ）； 其他： 传播方式 频道播出 点播（含下载 ） √ 其他 传播范围 全国 √ 特定范围 播出节目内容 （可分为新闻，电影，电视剧，综艺，体育，音乐，戏曲，教育，科技，财经，气象，军事，生活信息，等） 自办节目 新闻 自采 转载 其他节目 内容 自制节目 非自制节目 √ 集成或转播节目（可附页） 节目提供者 节目提供者的广播电视频道名或网上播出名称 节目内容 （三）审批意见 盖 章 省级广播电视行政部门意见 年 月 日 批复文号 许可证编号 备注 本表是管理部门进行审批的重要依据，各项目均须用钢笔如实填写，要求字迹清晰，不得有空项，如对项目含义存有疑问，请向广播电视行政部门咨询； 本表及附页一式四份，两份省级广电行政部门留存，两份报总局。