全(儿研所)ICU新生儿呼吸窘迫综合症临床路径.docVIP

首都儿科研究所附属儿童医院 新生儿呼吸窘迫综合症临床路径 一、新生儿呼吸窘迫综合症临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为新生儿呼吸窘迫综合症，又称新生儿肺透明膜病(HMD)(ICD-10：P22.002)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社） 1. 病史：早产儿或糖尿病母亲婴儿及剖宫产儿。生后1-3小时出现呼吸困难。进行性加重并伴呼气性呻吟，吸气性三凹，青紫，严重者呼吸减慢，节律不整．呼吸暂停。由于严重缺氧和酸中毒。患儿可出现反应迟钝，肌张力低下，体温不升，心功能衰竭，休克等。病情于24-48小时达顶峰。死亡多发生于生后3天内，3天后病情可逐渐恢复。 2. 体征：呼气性呻吟，吸气性三凹，青紫，两肺呼吸音减弱。严重者呼吸减慢，节律不整．呼吸暂停。 3. 辅助检查： 1) X线表现：有持征性改变，分四级。 I级：两肺细小颗粒网状阴影，分布较均匀，心影清楚，支气管充气征不明显。 Ⅱ级：两肺见较大密集的粒网状阴影，胸廓小，呈钟形，肺透光度减低，可见支气管充气征。 Ⅲ级：全肺透光度丧失，呈磨玻璃样，横膈及心影模糊，支气管充气征明显。 Ⅳ级：全肺野一致性密度增高，完全变白，膈面和心影看不见，支气管充气征不明显。 2) 泡沫稳定试验：对怀疑可能发生的病人生后3分钟之内取胃液0.5-1ml，加等量95％酒精，用力振荡15秒钟，静立15分钟后观察试管内泡沫多少。 （-）无泡沫。 （+）试管液面周边1/3有小泡沫。 （++）试管液面周边1／3至整个管周有一层泡沫。 （+++）试管周边有泡沫层。 （-）支持HMD诊断，（+）或(++)可疑、(+++)可排除HMD。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社） 1. 支持治疗及护理：应按早产儿加强护理。 （1）保温：最好将患儿置于辐射式抢救台上，维持患儿体温在36-37℃之间。 （2）营养及水电平衡：适当延迟经口喂养,如患儿已排胎便，肠鸣音正常，可给鼻饲喂奶，然后根据患儿耐受情况每天增加奶量。 生后3天之内液量应控制在60-80 m1/(kg.d)，3天后可逐渐增至100-120ml／(kg.d)，但必须根据患儿代谢情况以及不显性失水丢失的多少而增减液量。生后第2天根据病情补充电解质、丙种球蛋白、白蛋白、碱性液等。热量摄入在生后1周时应达到60-80 kcal／(kg.d)以上，生后2-3天可加用氨基酸液和脂肪乳剂，保证足够的热量。 （3）维持血压和血容量：在发生肺出血、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、败血症等严重并发症时，血压可下降。可输血浆、新鲜全血等扩容，同时可给多巴胺、多巴酚丁胺静脉输入，使收缩压维持在50mmHg以上。 抗生素：应给抗生素治疗，以后应定期做痰培养，根据细菌培养和药敏选择适当的抗生素。 氧疗和机械通气：维持PaO2在5080mmHg。 出生体重1500克，X线表现为I-II级病变的患儿，可用鼻塞作CPAP治疗，压力5-8cmH2O，FiO2以维持PaO2 50-80mmHg即可。 机械通气的指征(以下任何一条) ①用CPAP压力8cmH2O，FiO2 80％，Pa0250mmHg。 ②反复发作呼吸暂停。 ③严重II型呼衰，PaCO270mmHg。 ④X线胸片IIⅢ级以上病变。 ⑤体重1500克。FiO2 60％ 80％用呼吸机后应定期复查血气，根据血气调整呼吸器参数。 ①病初期病情最重，往往需要较高的条件 ②4872小时后，病变逐渐恢复，此时应及时降低呼吸器参数 ③初期肺部无合并感染和肺不张的，可减少注水、拍背吸痰的次数 ④无合并症的患儿，一般在3天后病情好转，可逐渐降低呼吸机参数直至撤离呼吸器。撤机后继续用鼻塞CPAP辅助呼吸，以减少患儿呼吸功 肺表面活性物质替代疗法：应在生后24小时内尽早使用，经气管插管注入，必要时可给2次 （四）标准住院日，与患儿胎龄、体重、基础病变、并发症有关，约为7-30天。（五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合（ICD-10：P22.002）新生儿呼吸窘迫综合症诊断标准。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-2天。 1. 必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规，血气分析； （2）痰培养； （3）血电解质、肝肾功能；（4）心腹超声、胸片。 2. 根据患儿病情可选择：肺CT、头颅CT等。 （七）药物选择。 1. 抗生素。 2. 肺表面活性物质。 3. 氨溴索。 （八）必须复查的检查项目。 1. 血气分析、血电解质、胆红素水平