医疗机构校验申请书(2011年版).docVIP

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位 柳江县三都中心卫生院 （章） 法定代表人 颜加才 （章） 主要负责人 颜加才 （章） 登记号（医疗机构代码） 申 请 日 期 2011年 10月 13日 中华人民共和国卫生部制 附表1医疗机构简况 医疗机构名称 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （ ） （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司 （8）股份有限公司（9）其他内资 隶属关系（ ） （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 电话 传真 法定代表人 姓名 主要负责人 姓名 职务 职务 身份证号 身份证号 业务用房面积 m2 是否开展静脉用药业务 □是 □否 注册资金 万元 固定资金