新版65岁及以上老年人随访表.docVIP

住院 治疗 情况 住 院 史 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 家 庭 病床史 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 主要 用药 情况 药物名称 用 法 用 量 用药时间 服药依从性 1.规律 2.间断 3.不服药 65岁及以上老年人随访表 姓名： 编号□□□—□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目 症 状 □1 无症状 □2 头痛 □3 头晕 □4 心悸 □5胸闷 □6 胸痛 □7 慢性咳嗽 □8 咳痰 □9 呼吸困难 □10多饮 □11多尿 □12体重下降 □13 乏力 □14关节肿痛 □15视力模糊 □16手脚麻木 □17尿急 □18尿痛 □19便秘 □20腹泻 □21恶心呕吐 □22眼花 □23耳鸣 □24乳房胀痛 □25其他 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 （BMI） kg/㎡ 臀 围 cm 腰臀围比值 老 年 人 认知功能* 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □ 老 年 人 情感状态* 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □ 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 5其他 □/□/□/□ 职业病危害 因素接触史 1无 2有 （工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 □ □ □ □ □ 脏器功能 口 腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿──│─── 3龋齿──│─── 4义齿（假牙）──│─── 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1 听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 查 体 眼 底* 1正常 2异常 □ 皮 肤 1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ 巩 膜 1正常 2黄染 3充血 4其他 □ 淋 巴 结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺 桶状胸：1 否 2 是 □ 呼吸音：1正常 2异常