李新立教授：急性心力衰竭诊治进展.docVIP

李新立教授：急性心力衰竭诊治进展 来源: 中国医学前沿杂志（电子版）2009年第1期 ??作者：李新立单位：南京医科大学第一附属医院??入站时间：2009-10-14 10:11:00 急性心力衰竭是指急性心脏病变引起的心脏收缩力明显降低或心室负荷加重而导致急性心排血量显著、急剧的降低，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的临床表现。 1　临床常见病因（表1） 2　临床表现及分类 2.1　慢性心力衰竭恶化或失代偿 慢性心力衰竭患者在治疗过程中病情逐渐恶化或失代偿，有体循环和肺循环淤血表现如双下肢水肿、肝脏肿大、淤血、颈静脉怒张和呼吸困难。入院时患者如果有低血压常提示预后较差。 2.2　肺水肿? 患者有严重的呼吸窘迫，两肺满布湿罗音伴端坐呼吸。未经氧疗前，动脉氧饱和度通常＜90%。 2.3　高血压性心力衰竭? 多由高血压引起，常有外周血管阻力增加和心动过速的表现。有肺淤血体征，但无体循环淤血。这类心力衰竭患者对治疗反应较好，住院死亡率较低。 2.4　心源性休克 收缩压＜90 mm Hg，无尿或少尿[＜0.5 ml/（kg·h）]。心律紊乱较为常见，易迅速发生器官灌注不足和肺淤血。 2.5　单纯性右侧心力衰竭? 患者的临床表现多以低心排量为特征，无颈静脉压增高、伴或不伴有肝脏肿大和左心室充盈压降低。 2.6　急性冠脉综合征和心力衰竭? 约15%的急性冠脉综合征的患者伴有急性心力衰竭的症状和体征。常与心律失常如心动过缓、心房颤动和室性心动过速有关。 3　急性心力衰竭的诊断 3.1　早期评估? 急性心力衰竭的临床诊断主要依据病史及正确的体格检查。系统评估非常必要。了解外周灌注情况，如皮肤温度、静脉压等。了解有无收缩期和舒张期杂音以及有无室性和房性奔马律（S3，S4）。急性期二尖瓣关闭不全很常见。同时要明确有无明显的主动脉瓣狭窄或关闭不全。心脏听诊可明确有无肺淤血。颈静脉充盈反映右心室充盈压增高。慢性心力衰竭失代偿时胸腔积液较为常见。 3.2　心电图? 可提供关于心率、心律、心脏传导和引起心力衰竭常见原因的有意义的信息。可反映ST段抬高性或非ST抬高性心肌梗死。Q波常提示既往有透壁性心肌梗死。心室肥厚、束支阻滞、心电非同步化、Q-T间期延长等均可通过心电图明确。 3.3　胸部X线? 所有急性心力衰竭患者一经住院就应立即进行胸部X线检查，以便评价肺淤血程度和其他肺部疾病，如心影增大、积液和渗出等。 3.4　动脉血气分析? 所有严重呼吸窘迫的患者都应进行血气分析，了解氧分压、二氧化碳（CO2）分压和酸碱平衡的情况。由于组织灌注不足和CO2潴留引起酸中毒的患者预后较差。无创性脉氧监测常可替代血气分析，但对CO2分压和酸碱平衡状态不能提供有意义的信息。 3.5　实验室检查? 初始诊断评估包括全血计数、K、Na、Cl、肾功能、血糖、白蛋白、肝功能和国际化标准比值(international normalized ratio，INR)等。低钠和肌酐水平高是急性心力衰竭患者预后不良的征象。无急性冠脉综合征的急性心力衰竭患者肌钙蛋白可轻度升高。 3.6　脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） 急性期检测BNP和N-端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）对除外心力衰竭有阴性预测价值。关于急性心力衰竭脑钠肽的诊断标准目前还未有定论。 3.7　超声心动图? 所有急性心力衰竭患者应尽可能及早地进行超声心动图检查以评估左右心室收缩功能、舒张功能、瓣膜结构和功能、心包情况及同步化等情况。 4　诊断急性心力衰竭患者流程（图1） 5　急性心力衰竭的治疗 5.1　治疗目的和流程? （1）治疗目的　快速改善症状和稳定血流动力学状况。 （2）治疗流程（图2，图3，图4）[1]。 5.2　氧疗? 伴有低氧血症的患者应尽早使用氧疗使氧饱和度≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者＞90%），严密监护有严重气道阻塞的患者以避免发生高碳酸血症。 （1）无创通气的适应证：无创通气可用于无气管内插管的患者。急性心源性肺水肿和高血压急性左心力衰竭患者应尽早使用呼气末正压通气（PEEP）以便改善呼吸窘迫症状和相应的临床参数。PEEP无创通气通过降低左室后负荷改善左室功能。心源性休克和右侧心力衰竭患者慎用。 （2）无创通气的禁忌症：①无意识、严重智力障碍或焦虑患者不能使用；②由于进行性危及生命的低氧血症需要立即气管插管的患者；③严重阻塞性气道疾病的患者。 （3）无创通气的使用方法：①开始用5～7.5 cm H2O的PEEP，逐渐滴定到10 cm H2O临床有反应的水平；吸入氧浓度（FiO2）≥0.40。②持续时间通常为30 min/h，直到患者气短和氧饱和度得到改善