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浅谈医疗质量控制 何如钢 今天，感谢大家给我这样一个机会，与同志们一起探讨医疗质量相关问题。我想就我20多年的一些工作体会，与大家一起分享，有不对的地方，还请大家批评，指正。 什么是医疗质量 医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人预期康复标准的程度。医疗质量定义所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。 下面我想从医疗服务过程、诊疗技术效果二个方面谈谈加强医疗质量的一些体会。 一，重视医疗服务过程质量，从当好医生做起。 医疗质量是医院管理永恒的主题。作为新毕业的医学生，如何才能保证医服务过程质量，我认为，首先应从当好医生做起，它是保证医疗服务过程质量的前题，也是保证医疗质量的关键。如果连做一个医生都做不好，怎么可能保证医疗质量。 当好医生，我个人体会应从以下几方面做起： 1、从做人做起，要有一颗善良的心。医学本质的特性是人性。医学的对象是人。是活生生、有思想、有感情、有意识与意愿的人。我们每天工作的对象是人。所以，作为医生，就应该从做人做起，作为做人的最基本的要求是要有人性，人性的体现是善良，善待生命。作为医生，治病救人是我们的天职，也是人类友爱的一种表达，也是人性的具体体现，更是一分社会责任。《中国医师宣言》中医师对社会的庄严承诺是：平等仁爱，患者至上，真诚守信，精进审慎，廉洁公正，终生学习。能做到此，我们就能从工作中不但收获事业的成功，还可从中收获职业的幸福。 2、当好医学徒。所谓医学徒是指医学生毕业后在担任住院医师的5年时间里称之为医学徒。学徒，学习别人，照着别人的办法去做。一个医生，真正要成熟，需要10年以上的时间。无论你有多么聪明，大概都不能速成。医学是一门科学，有其自身的规律，但更多的还是一门经验学，没有足够的临床实践，是不可能成长为一名合格临床医师。 3、要有献身精神。作医生是很苦的，需要终身学习，而且一直有病人在牵动着我们，你必须对他负责，如果没有一种献身精神，你就不适合当医生，但并不代表你不优秀。 4、要有扎实的“三基”，即“基础知识、基本理论、基本技能严格要求、严密方法、严肃态度”“后置性”与文字表述的实时性。”做了”才有 你写的。做到位了才能写到位。“写”必须记录你什麽时候做的。在我们的医疗质量管理中发现的是，运行与文字表达“离散度”太大。往往是孕育医疗纠纷的“温床”、为生成医疗纠纷提供难控性空间，是值得大家引起高度重视的问题。我们的医生现在是医院查什么就做什么，成为”应查式”的书写，铸造出“应付式”的病历书写。最终导致做科研或写论文难找到有价值的病历记录，打官司时随处可见败诉依据的病历。 （三）病历书写是一种准医疗行为。 病历是临床运行的文字表达！文字表达的“质量”，代表着临床运行的“质量”，病历的个体疾病信息档案，具有客观、真实与科学性。也是医学法律文书。牢固树立医疗活动的时间—行为观念，什麽时间，该做什麽，承诺了什麽，兑现了什麽，当用文字表达出临床思维，文字要有条理性、流畅性、可读性，要体现病历书写的水来。要遵循临床运行的程序，抓住关键环节点及位点。适度、科学使用自由裁量权，发挥协作精神，个体操作应及时兑现。一定要树立“到位” 意识。病历书写是一种准医疗行为。 （四）病历书写决不是记账。 病历的书写，最重要的是病史的采集。采集病史应注意：病人入院方式决定了疾病信息收集的内容，对采集的疾病信息进行分析整理，确定主诉。主诉与现病史应呼应，应注意症状、体征、医技检查（客观指征）与主诉及下一环节（诊断）的关联性。病种变异信息收集，针对症状、体征、医技检查（客观指征）应注意找好“参照系”。 三、从病历记录看医疗质量存在的问题 （一）信息收集不足与过当。信息欠分析，“首问当主诉”，信息间的呼应、关联性差“参照系”意识淡薄，”变异”观念缺如；本次所患病种信息与变异信息混杂、裹绞不清。信息归纳、整理欠佳，用作诊断依据的信息，往往“月朦胧，鸟朦胧”。漠视/不知”，硬性满足行政性要求。“主诉”概念不清、对多形信息较少分辨。二元/多元主诉。“变异”摆布混乱。（变异即“并发症”、“伴发病”的统称。包括病种相关性变异、病种非相关性变异、干预性变异、病种与病种变异间的交互影响等）。 （二）诊断。正确的诊断来源于既有病种以及相应变异信息的临床思维逻辑。诊断中应考虑到诊断存在的可能性，或然性，实然性。对病种、相应变异诊断要件的把握程度应正确掌握。 （三）治疗。诊断确立后，