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腹膜透析超滤治疗 Peter G Blake Director Peritoneal Dialysis Associate Professor of Medicine Optimal Dialysis Research Unit London Health Sciences Center University of Western Ontario 液体清除 1. 血透和腹透中强调了溶质清除目标而忽视 了液体清除 2. 透析病人中心血管并发症死亡率高(增加 20倍) 提示体液容量和血压的控制十分重要 3. 透析病人中高血压的高发生率提示液体清 除是不充分的 4. 高转运的CAPD病人由于液体超负荷导致更 高的死亡率 ESRD病人死亡原因分析(加拿大 1996) 低转运CAPD病人生存率更高 超滤的生理学 腹膜的三孔理论: 大孔, 小孔, 超小孔 超小孔(水通道蛋白)只转运水分子,而无溶质的进出所以与钠的筛选有关 由于葡萄糖可以自由地通过小孔,因而葡萄糖主要靠超小孔产生渗透作用. 超滤决定因素的生理学 1. 渗透梯度 (葡萄糖) 2. 折反系数 (葡萄糖) 理想的为 1.0, 但葡萄糖的非常低，为 0.02 3. 超滤系数 (LpA) 有效腹膜面积 (A) 膜的水通透性 (Lp) 4. 静水压 (毛细血管对腹腔内+ 渗透梯 度) 腹腔液体的吸收 直接通过淋巴回吸收 也可先吸收到组织中，然后通过淋巴组织和毛细血管被清除吸收 以上两个过程都是“短时大流量”,由于腹腔内溶质和液体被清除，此过程明显减少 PD病人的净超滤 净超滤是超滤量减去液体吸收量 临床上我们只能通过改变渗透梯度和渗透剂控制病人的净超滤 临床实践中超滤的决定因素 1. 葡萄糖浓度 2. 腹透液存留时间 3. 腹膜的转运类型 APD -葡萄糖浓度对超滤的影响 临床实践中超滤的决定因素 1. 腹透液中葡萄糖浓度 2. 腹透液存留时间 3. 腹膜转运类型 超滤的治疗 超滤的多少依赖于时间 超滤率在每次交换开始时最大，在2-3小时到达最高峰 必须平均分配每次交换的时间 最长存留时间不能超过8-9 小时 长时间存留时应用高浓度的葡萄糖腹透液 CAPD - 存留时间和浓度对超滤的影响 APD - 存留时间和浓度对超滤的影响 临床实践中超滤的决定因素 1. 腹透液中葡萄糖浓度 2. 腹透液存留时间 3. 腹膜转运类型 腹 膜 平 衡 试 验 (PET)标 准 化 建 议 做PET前夜应进行标准CAPD治疗,腹透液存留8-12小时.将前夜腹透液引流后,病人在平卧位注入2 L 2.5% 葡萄糖透析液 在注入透析液的同时,病人需左右翻转,变换体位 透析液留腹0,2和4小时时取透析液标本,测定透析液中 Ur, Cr, Gl 和 Na浓度 在透析液留腹2小时时,取血标本测定其 Ur, Cr, 和 Na浓度 4小时后病人取直立位，将腹腔中的透析液全部引流出来,并记录引流量 腹膜平衡试验解释 计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D/P值和葡萄糖的 D/Do 值 根据4个小时的D/P肌酐值将病人的腹膜转运特性分为高转运、高平均转运、低平均转运、和低转运 总的来说，高转运的病人透析好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低 低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间 Peritoneal Equilibration Test 腹膜平衡试验 高转运的病人适于用短时间留腹-行APD 白天干腹或APD白天短时间存留或行CAPD夜间用交换装置 低转运病人适于用长时间，高容量存留 - 行CAPD 每次2.5 - 3 L 透析液留腹，夜间交换或不交换 平均转运的病人可行 CAPD 或 APD 残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显 体液超负荷 体液超负荷并不全部是超滤功能衰竭(UFF)的结果 随着透析时间的延长，超滤功能衰竭导致技术失败逐渐增加，主要是腹膜不断地受到损伤 残余肾功能的丢失使超滤的问题更突出 体液超负荷的原因 超滤失败 (UFF) 顺应性差 摄入过量的盐 使用的透析液浓度不恰当 无尿 机械性的原因 超滤失败的分型 I型超滤失败 腹膜高转运状态 葡萄糖渗透梯度迅速下降 II型超滤失败 腹膜低转运 腹膜面积减少 超滤失败的分型（续） III型超滤失败 高淋巴回流率 IV型超滤失败 水通道蛋白功能失常 超滤失败 I型衰竭是PD病人中最常见的，并随着PD进行时间的延长而增多 II型衰竭不常见，IV型衰竭更少见 III型衰竭是一种排除性诊断方法，其发生率还不明确 一般来说，失超滤的一年发生率 3% ，三年为 9.5% ，六年中为30% 多聚葡萄糖透析液 (7.5%