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腹证与柴胡类方方证 浙江中医药大学附属温州中医院 朱文宗 腹诊书籍 1、“腹象”与 西医的腹部触诊不一样 (例子:腹部痛块） （B超） 2、 腹诊有限度、如同脉有脉的限度一样，不能完全代替脉诊，必须与脉诊及四诊合参，才能正确诊断。 （江户时代古方派） 胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛） 《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述 胸胁部位: 胸胁苦满 胸胁逆满 胸胁支满 胸胁烦满 胸胁下满 胸胁满微结 胸下结鞕 胁下痞鞕 胁下鞕满 胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋 2，性质 满，苦满，满痛，不通，烦满，痛，痞鞕，鞕满，结，支结，悸 3，病机 邪客少阳 枢机不利 4，治疗 柴胡剂：小柴胡湯 大柴胡湯 柴胡加芒消湯 柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡桂枝湯 柴胡桂枝乾姜湯 四逆散 抑肝散加陈皮半夏（抑肝散，出自明薛凯《保婴撮要》） 胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛） 关于“胸胁苦满”的诸家体会性描述 1、胁下硬满，就是胸胁苦满，它用各种说法来说明胁下的状态，苦满是以满为苦，满是什么形状呢？这里说了，硬满，胁下有抵抗。 （胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》，p404，学苑出版社，2008） 2、指胸胁、季肋部痞塞充满，即所谓胸胁处有填满、困闷之感觉。既是他觉症状，如医者触摸之两肋有抵抗压痛，一般以指押肋弓下缘，有抵抗之腹诊结果；又是自觉症状，即自觉胸胁苦于痞满，医者押之有窒息喘不上气之苦痛感。 （李文瑞《伤寒派腹诊》下册，p686，学苑出版社，2010 ） 。 此症候是决定少阳病胸胁苦满型的重要症候，在实证表现显著，虚证表现轻微。 大柴胡汤适应证的病态最为显著， 小柴胡汤适应证为中等程度， 柴胡桂枝干姜汤适应证则为轻微程度。 柴胡剂诸方 适应证的腹证特点 （一）小柴胡汤证腹证特点 胸胁苦满。 小柴胡汤用于急性热病时的指征为：出现口中发黏、口苦、舌有白苔等症状，纳差，从心窝部至胁下感觉沉重和堵塞样不适。 这时，并非都有季肋下的抵抗压痛。 对于胸胁苦满的症状，如果 仅有自觉心窝部到季肋下沉重和堵塞样感觉也可认定，不一定必须在该部位有他觉的抵抗感和压痛。 对于急性热病以外的杂病使用小柴胡汤时，胸胁苦满是重要的指征，但其苦满的程度比大柴胡汤证轻。 （二）大柴胡汤证腹证特点 1，胸胁苦满（最重要） 2，腹部膨隆 3，心下急。心窝部的堵塞样感觉称为心下急，就像过度地向小袋子里填塞东西一样的感觉。 用手按压该部位时，患者会诉呼吸困难、疼痛不适。 心下痞塞不通。急是紧，里 头没有地方，感觉外边急。“肥人穿小衣裳”。里实比较轻微，不到大承气汤心下硬还疼的程度。于大柴胡汤证常见。 （三）柴胡加芒硝汤证腹证特点 1，胸胁满，同胸胁苦满。 2，从両胁下夹任脉拘急结实状，如二根竹子直立至小腹。 3，心下坚如有竹支撑，腹中有立竹感。 （四）柴胡加龙骨牡蛎汤证腹证特点 脐上悸动 柴胡加龙骨牡蛎汤的腹证近似于大柴 胡汤，上腹部膨满，胸胁苦满，屡屡有脐 部悸动。 （五）柴胡桂枝汤证腹证特点 1，胸胁苦满，与小柴胡汤类似。 2，腹壁稀薄零落的汗出。 3，心下支结：在脐和右乳头之间连线与右侧腹直肌的交点附近所出现的肌 肉挛缩和压痛称为心下支结。 当形成柴胡桂枝汤证的心下支结时，腹直肌突出于表面，有一种在皮下 膨出的感觉。 柴胡桂枝汤腹证触及起来会觉得皮下脂肪层薄，有一种腹直肌在较浅的 位置“砰”地绷张着的感觉，即腹直肌的宽度大而厚度小。实际在临床上 ，形成了腹直肌有削薄感的柴胡剂腹证患者，会有自觉心下满主诉，并 且