透析患者高血压的发病机理研究进展.doc

透析患者高血压发病机理的研究进展 范兴忠1 李宏1 刘建设2 (1 山东省潍坊市人民医院,山东 潍坊 261041) (2 华中科技大学同济医学院附属协和医院,武汉 430000) 现已熟知高血压的危害，通过流行病学研究和临床试验的资料制定了原发性高血压的治疗指南。而透析相关性高血压仍有许多争议，尤其是血透患者。流行病学研究发现，透析病人心血管年死亡率为9%，高血压是重要的危险因素之一，高血压的未控制率达36.52%[1]。研究还证实，抗高血压药物对高血压透析病人有心血管保护作用，通过5个研究1202例的治疗分析发现，与对照组或安慰剂组相比，抗高血压药物治疗病人的心血管事件机率是0.69[2]。新近有学者对1950—2008年透析相关性高血压随机对照试验的荟萃分析发现，降低收缩压4.5mmhg和舒张压2.3mmhg可使心血管事件危险显著减少（P=0.009）[3]，故需加强对透析相关性高血压的研究。 透析血压的评估和测量方法，透析治疗的间断性和透析周期细胞外液容量多变导致透析患者独特的血压波动性。研究发现，透析中血压对透析间期血压水平有影响，根据透析中血压变化程度将患者分组，最大幅血压下降者（收缩压下降45±14mmHg）透前血压对透间连续血压监测（ambulatory blood pressure monitoring ， ABPM ）更好的预见性，相反血压升高者（收缩压升高20±13mmHg）透后血压与透间ABPM有更好的相关性[4]。这样就不奇怪许多研究出现常规应用的透前或透后血压与透间血压ABPM缺乏一致性。Agarwal and lewis 通过ABPM观察70例透析患者，从普通人群推知数据并以平均44小时ABPM收缩压＞135mmHg或舒张压＞85mmHg定义为高血压[5]。 透析患者的单次血压测量不能反映呈波动性的“真正”血压负荷。的确多数人认为透析间期ABPM是评估透析患者血压的最好方法，尤其它的更好可重复性，还有ABPM可监测睡眠时血压。大多数透析患者缺乏夜间血压下降（即非杓型血压，nonclipping）。在原发性高血压中非杓型血压与重度心血管事件相关。在血透患者增高的夜间收缩压或非杓型血压对死亡有预测价值[6]。持续的非杓型血压与左室扩张增加相关。 透析患者的血压测量方法是有条件应采用ABPM，条件不允许时家庭测量是观察总体血压负荷的较好办法。新近报道，一周中选取一天测三次家庭血压，4周时间随机选3个时段，血压测量的重复性为家庭血压测量连续监测透前透后[7]。建议制定透析患者血压测量标准化方案。 近期发现：水钠潴留在透析高血压中的作用有新证据；根据透前血钠浓度以降低透析液中钠浓度可有附加的降压效应；交感神经过度兴奋是终末期肾病（end-stage renal disease ，ESRD）的重要特征，新的单胺氧化酶renalase可能与ESRD的高血压发生相关，由此交感神经阻滞药物对透析患者保护作用更加确定；每日透析（时间长或短）使血压控制更好，此效应的机制有更深入的解释。此文综述了透析相关性高血压研究的新进展，这些研究将大大改进透析处方和抗高血压药物的选择。 1 水潴留 水钠潴留在透析高血压的发病中起关键作用。早期的透析观察引导这种概念：高血压能通过纠正容量超负荷而控制。此设想已被Tassin小组的经验强化，他们数年进行长而缓慢的透析（8小时，每周3次），患者维持稳定的干体重，90%以上的患者不用药物可控制血压。并且还发现从时间上达到干体重与免于药物控制血压之间需要数周，这称为迟滞现象（Lag phenomenon）[10]。 然而亦有研究显示评价短时（4h）））））））—epidemiological analysis. Vojnosant Pregl,2008 ；65（12）：893-900. 2 Agarwal R,Sinha AD. Cardiovascular protection with antihypertensive drugs in dialysis patients :systematic review and meta-analysis. Hypertension,2009 ;53(5):860-6. 3 Heerspink HJ, NinomiYa T ,Zoungas S ,et al. Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis:a systematic review and meta-analysis of random:sed Controlled trials. Lancet,2009;