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设置医疗机构可行性分析报告 申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章） 申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章） 居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申报日期　　　　　　年　　月　　日 一、申办单位（企事业单位、社团）情况 单位名称 电话 地址 邮编 单位性质 联系人 法人代表 身份证号 单位规模 经营范围 注册资金 执照或政府批文 备注： 说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件） 　　　　　　　　　　　　 二、医疗机构负责人情况 姓名 性别 出生年月 专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类别 医师资格证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 简历： 提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 三、拟设医疗机构简况 名称：　　　　　　　　　　　电话：