液压式防爆电梯安装`改造`大修施工自检报告.doc

液压式防爆电梯安装、改造、大修 施工自检报告 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工责任人 企业质检员 填写日期 年 月 日 天津市特种设备监督检验技术研究院 （编制） 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于液压式防爆电梯的安装自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。 4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 7、项目及类别中1.4“使用资料”所包括1.1、1.2、1.3 制造单位 使用单位 施工单位 使用登记证编号 施工单位许可证编号 施工类别 安装地点 产品编号 维护保养单位 制造日期 整机防爆标志 燃爆物质 整机防爆合格证号 区域防爆等级 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 顶升形式 额定压力 MPa 层站数 层 站 门 控制方式 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》(TSG T7003—2011) 主要检验仪器设备 自检日期 年 月 日 整改完成日期 年 月 日 检验人员 备注  序号 检验类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 1 A 1 技术资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件 (2)整机防爆型式试验合格证或报告书 (3)产品合格证等质量证明文件 (4)整机防爆合格证和电气部件防爆合格证 (5)安全装置、主要部件型式试验合格证等资料 (6)电气原理图、电气安装敷线图、电气设备电缆引入装置的位置示意图 (7)机房(机器设备间)和井道布置图 (8)安装使用维护说明书 2 A 1.2 安装 资料 (1)安装许可证和告知书 (2)施工方案 (3)特种设备作业人员证件 (4)施工过程记录和自检报告 (5)设计变更证明文件 (6)安装质量证明文件 3 A 1.3 改造、重大维修资料 (1)改造（维修）许可证和告知书 (2)施工方案 (3)更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及电气部件防爆合格证等资料 (4)特种设备作业人员证件 (5)施工过程记录和自检报告 (6)改造后产品合格证和整机防爆合格证等质量证明文件 4 B 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 (3)管理规章制度 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 (6)爆炸危险区域以及防爆级别、组别 序号 检验类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 5 C 2 防爆 技术 要求 2.1 防爆 等级 (1)防爆电气部件铭牌标注 (2)防爆电气部件防爆类型、级别、组别 6 C 2.2 外壳 要求 (1)防爆电气部件外壳 (2)防爆接合面和紧固件 (3)防爆电气部件外表最高温度 7 C 2.3 本安型电气部件本安标志 8 C 2.4 隔爆型设备 (1)隔爆型部件防爆等级和防爆外壳 (2)隔爆型部件电气联锁或警告标志 (3)隔爆型部件隔爆面