2013年10月归档病历质控抽查情况反馈.docVIP

2013年10月份归档病历质控抽查情况反馈 按照病历质控检查计划，医务科、质控科于2013年11月26日组织院、科级质控员，对2013年10月份全院归档病历进行质控抽查。抽查归档病历164份。现将情况反馈如下： 一、归档病历存在缺陷： 1、心病科：未发现明显缺陷。 2、肺病科：住院号145936,经管医师高如花，上级医师高凌云，入院记录体格检查无心脏体检。 3、ICU科：未发现明显缺陷。 4、骨伤科： （1）骨一区：①住院号145543，经管医师王庆敏，上级医师李毅嵩。腰腿痛诊断不规范，应为腰痛病。辅助检查未记录CT号，首程缺中药治疗措施。病程记录缺中医辨证论治内容。围手术期记录：手术安全核查表，患者去向未填写。中医特色记录：有中医辨证论治收费，但全程均无应用中药汤剂。缺粪常规检查报告单。②住院号146336，经管医师吴志君，上级医师陈志伸：入院记录：现病史过简，在外有否诊治未记录。既往史：既往疾病治疗结果未记录。首程：病例特点冗长，未精炼。辨病不清，辨证与病因病机混杂。应写入院诊断而非初步诊断。病程涂改不规范。首次上级医师查房仍使用“初步诊断”错误，缺乏指导内容。缺乏中医四诊与辨证论治内容。出院带药未记录。围手术期记录：术前讨论格式错误！！！医疗器械使用登记表“病人联系电话未填写”。其他记录：出院记录：无中医治疗内容，出院带药未记录。会诊请求单：应为“外科”而非“西外科”！！！应为“脑病科”而非“神经内科”。规范落实：1、科别应为“骨伤科一区”而非“骨一”2、首页：是否辨证施护未勾选，疑难情况未填写。3、病程页码未填写。4、“膀胱憩室结石”与“腰2椎体陈旧性骨折”未诊断！！！ （2）骨二区：①住院号147376，经管医师何亚标，上级医师林乔龄。首页涂改不规范，进修医师栏未划“——”末次上级医师病程记录主任未签名。②住院号146263，经管医师何亚标，上级医师林乔龄。出院诊断缺西医诊断。手术风险评估表未填完整。中医四诊及辨证论治记录不完整。未进行粪常规检查。③住院号146225, 经管医师黄庆生，上级医师郑亚明。入院记录：既往史：“左膝骨平台骨折”治疗后情况未记录。横眉：应写骨伤科二区，而非骨二。首程：病例特点未精炼，辨证与病因病机分析应区分开，进一步明确。诊疗计划：不同项目、类别应区分开。其他记录：出院记录：出院带药未记录。CT报告未在入院记录“辅助检查”体现。“左侧慢性中耳乳突炎”未诊断。未进行粪常规检查（注：入院七大常规为：血、尿、粪常规、心电图、胸片、生化、乙肝六项）。规范落实：首页：医疗付费方式未填写。页码未填写。 （3）骨三区：①住院号147024，经管医师林伟栋，上级医师庄志强：术前谈话家属签字与病人关系未填写；麻醉同意书患儿父亲未签全名不规范（陈美丽）。缺心电图报告单。②住院号147257，经管医师谢伟清，上级医师谢强：入院记录X线片号未填写。中医四诊及辨证论治记录少。女，43岁，正常心电图，无心病科疾病诊断，应用“灯盏花素”属不合理用药。未进行粪常规检查。③住院号146441，经管医师洪嘉志，上级医师庄志强：病例特点未精炼，辨病、辨证不清，辨证与病因、病机分析混杂，X线外院未注明何医院。首次上级查房指导意义较欠缺。首次上级医师查房记录“签字为证”，但未见签字。病程未全程辨证论治，中医四诊内容缺乏。围手术期记录：1、手术同意书，非患者本人签字，缺病员授权委托书。2、“术前小结”而非“术前讨论”！！！不应由学生书写！！！除2次病程外，所有病程学生均未签字。出院记录、出院带药未记录。内科治疗未记录。规范落实：1、除骨折外，其余“高血压、冠心病 陈旧性心梗 不稳定心绞痛、左束支传导阻滞、人工晶体置换术后”等所有会诊诊断，但均未诊断！！！高血压病仍需治疗，应写在现病史，而不是写在既往史。2、不应另立科室，应写“骨伤科三区”而非“骨伤三科”！！！3、横眉未居中书写！ 5、外 科：住院号147034，经管医师王智谋，上级医师周永艺、陈良杭，首页填写不完整（缺身份证号码）。 6、内一科：①住院号147098, 经管医师罗金国，上级医师黄连河、苏小惠,出院医嘱欠详细。②住院号146708, 经管医师罗金国，上级医师黄连河、苏小惠,出院医嘱欠详细。③住院号146244, 经管医师涂艳芬，上级医师郭进财,出院病程记录欠详细。④住院号147028, 经管医师黄泽辉，上级医师林震群、周文博,病程字迹欠清晰。 7、儿 科：①住院号146486，经管医师林嵘琨，上级医师蔡立佳、蔡炎辉。病程记录字迹潦草。②住院号146958，经管医师杭金玉，上级医师蔡炎辉。入院记录、病程记录：婴儿体重 2900KG？。胆红素异常增高，出院前是否应复查？或者分析为生理性原因。③住院号147186，经管医师杭金玉，上级医师蔡炎辉。胆红素