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外送医学检验送检审批单.doc
南丹县人民医院
外送医学检查送检审批单
申请科室： 序号： 申请日期： 年 月 日
患者姓名： 性别 年龄 住址： 联系人及电话： 拟外送检验机构： 诊 断： 申请检验及检查项目： 费用 申请检查原因：
主管医师签字： 年 月 日 时 分
科主任签字： 年 月 日 时 分 患者意见：(同意；(不同意；
患者签字：
（或监护人、委托代理人签字）
年 月 日 时 分 医务部审核意见：(同意； (不同意
盖 章：
年 月 日 时 分 备注： 南丹县人民医院
外送医学检查送检审批登记表
序
号 科 别 床号 姓 名 性
别 年龄 诊断 送检项目 外送检查机构名称 送检医生 医务部审核
（同意/不同意） 备注 1 妇门 郑家琼 女 41 阴道流血待查 TCT及ＨＰＣ 金域医学检验中心 韦丽华 同意
南丹县人民医院
外送医学检查送检审批登记本
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