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许可证编号：穗萝电放字 号 电影放映单位放映许可证申领登记表 申领单位： 主管单位： 核准日期： 桦南县文化广电新闻出版局制 （一）申请报告 单位名称 地 址 负 责 人 注册资金 （万 元） 合计 投资总额 流动资金 经济性质 □全民 □集体 □个体 □合资 主管部门 业务范围 参加院线 申 请 陈 述 申请单位上级主管部门意见 （签章） 年 月 日 （二）放映场地及设备、技术人员工 放 映 场 所 场地面积 放映厅数 各厅 座位数 一厅 二厅 三厅 四厅 总座位数 门厅面积 其他服务设施 电 影 放 映 设 备 放映形式 □35毫米胶片 □数码 □其他 放映机 银幕 音响设备 售票系统 放 映 技 术 人 员 姓名 性别 何时从事放映工作 放映证号码 （三）审核情况 放映场地使用证明 放映场地、设备技术鉴定： 鉴定人： 年 月 日 （四）审核意见 经办人意见： 年 月 日 主任审核意见： 年 月 日 桦南县文化广电新闻出版局意见： （公章） 年 月 日 （五）年检及变更登记 年检验证日期 年检机关（年检专用章） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 变 更 登 记 项 目 盖章 年 月 日 盖章 年 月 日 盖章 年 月 日 盖章 年 月 日