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中国人寿财产保险股份有限公司 事故询问笔录 ■时间: 年 月 日 时 分至 日 时 分 调查（或询问）地点: ■询问人： 标的车牌号： ■被询问人： 性别: 年龄: 联系电话: 被询问人工作单位及职业: 被询问人现住址: 请问：您与被保险人是什么关系？被保险人的联系方式？车辆出险时驾驶员姓名及请出示两证？ 答： 2，请问：您是否知道行驶证车主是谁？车辆是不是您借的？您是什么时候在什么地方开到车的？ 答： 3，请问：出险前您在什么地方？做什么事情？是否有人能够给您证明？证明人姓名及电话？ 答： 请问：车辆出险前从哪里出发、准备去哪里？去干什么？同行人姓名、联系方式？几位同行人与被保险人是什么关系？和您是什么关系？ 答： 请描述您出险的详细经过？（包括时间、天气、道路环境、路面情况，由于什么原因与何物体发生碰撞事故）事故现场是否有目击证人或者监控摄像头？ 车上人员有无伤亡？有无第三者伤亡，伤者姓名及工作单位地址，所住医院科室。三者货车的车牌号是多少？ 答： 请问：事故车辆是什么时间在什么地方买的？若是二手车，请问是多少钱买的？有无交易发票？若是老旧车型或老旧车型挂外地牌照，请问车辆为何在陕西境内使用？车辆出险前行驶里程大概是多少？最后一次保养是在什么时间什么地点？ 答： 请问：事故发生后是否现场向交警报案？是用手机还是小灵通报案的？用来报案电话号码是多少？若现场没有向交警报案，请说明详细的原因？若保险公司要求恢复或指认现场，您是否愿意配合？若不愿意，请问是为什么？ 答： 请问：事故发生后是否现场向保险公司报案？是用手机还是小灵通报案的？用来报案电话号码是多少？报案时，保险公司的工作人员是怎么答复您的？有没有提醒您报交警？若现场没有向保险公司报案，请说明详细的原因？ 答： 请问：处理此次事故的是哪个交管部门？何人处理？有无联系方式？责任如何确定？ 答： 10，请问：事故处理完后，您本人以及事故车辆去了哪里？ 答： 11，（货运车辆）请问：您拉的这批货是从哪里到哪里的？走的是高速还是低速？运费是怎么结算的？多少钱一吨还是多少钱一车？拉的什么货品？出险时车上装载货物的重量？有无货运单？ 答： 12，请问：现场施救的车辆是交警给您联系还是您自己联系的？若是自己联系，请问是您什么时候联系的？您是通过什么渠道知道这个施救单位的？施救人员的电话是多少？如何施救的？用几台多少吨的吊车，吊了几个小时？用多少吨的车辆拖车，从哪里拖到哪里？距离各有多远？花费各是多少？有无票据？ 答： 13，请问：您的车去年是在哪家公司投保的？能否提供上一年度投保的保单？ 答： 14，请问：请问你还有什么有其它情况需要补充？如有，请陈述。 答： 重要提示：以上记录本人已经看过，与本人所述相符，若有未真实告知情况或与真实情况不符，本人愿意放弃本次事故索赔权利及承担相应法律责任，以上情况属实。 被询问人（签名、手印）： 记录人（签名）： 年 月 日 年 月 日 北 北