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基本医疗保险理念 ——保基本 血液制品之管理与控制 人血白蛋白 适应证：限工伤保险或以适应证之一伴低蛋白血症，且血浆 蛋白低于30g/L时可开始使用，应提供5日内血浆蛋白检查报告；维持治疗血浆白蛋白不超过40g/L。 ① 肝硬化，大量肝切除； ② 肾病综合征或严重的烧伤，烫伤； ③ 呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿； ④ 严重感染合并多系统衰竭。 ⑤新生儿重症黄疸伴胆红素脑病。 血液制品之管理与控制 人丙种球蛋白 A.先天或后天性免疫缺陷病（immunodeficiency disease， IDD），出现体液免疫缺陷，免疫球蛋白显著低下或缺如，并发严重感染时（须附六个月内免疫球蛋白检查报告) B. 免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，经其它治疗无效且血小板低于 20,000/μl 合并有严重出血危及生命者。 C. 免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，经其它治疗无效且血小板低于 20,000/μl合并有严重出血须接受紧急手术治疗者。 D.川崎病。 血液制品之管理与控制 人丙种球蛋白的适用范围中两点说明 “严重出血危及生命” -------严重出血引起休克 “免疫球蛋白显著低下” -----生化指标:总Ig 4g/L 或 IgG2g/L 抗肿瘤药物之管理与控制使用 辅助用药品种限定 1、只有进行放疗或化疗的，使用抗肿瘤辅助用药的费用，才由医保基金支付。 2、没有进行放疗或化疗的，使用抗肿瘤辅助用药的费用，医保基金不支付。 3、使用中成药抗肿瘤治疗，不属于化疗范畴。在治疗过程中，只使用中成药抗肿瘤治疗，那么，使用抗肿瘤辅助用药品的费用，医保基金不予支付。 中成药个别抗肿瘤药限制条件 限肝癌： 槐耳颗粒、金龙胶囊、肝复乐胶囊（片）、得力生注射液、平消胶囊（片）、慈丹胶囊 限肺癌： 紫龙金片、金复康口服液 限消化系统恶性肿瘤，肺癌： 艾迪注射液、安替可胶囊 限消化系统肿瘤： 复方斑蝥胶囊 免疫缺陷病(immunodeficiency disease，IDD） 城乡居民医保中的特殊待遇 不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用 1、恶性肿瘤的治疗 10、高血压 19、帕金森氏综合症 2、血透与腹透 11、冠心病 20、老年痴呆症 3、移植后的抗排异治疗 12、高脂血症 21、癫痫 4、再生障碍性贫血 13、糖尿病 22、类风湿性关节炎 5、系统性红斑狼疮 14、甲亢 23、骨质疏松 6、血友病 15、肺结核 24、注意缺陷多动障碍 7、精神分裂症 16、慢性肝炎 （仅限于哌醋甲酯缓释剂） 8、重症情感性精神障碍 17、慢性肾病 25、肺结核辅助治疗 9、儿童孤独症 18、前列腺增生 1、高血压 9、帕金森氏综合症 2、冠心病 10、老年痴呆症 3、高脂血症 11、癫痫 4、糖尿病 12、类风湿性关节炎 5、甲亢 13、骨质疏松 6、肺结核 14、注意缺陷多动障碍 7、慢性肝炎 15、前列腺增生 8、慢性肾病 16、儿童孤独症(城乡居民医保除外） 17、肺结核辅助治疗(同上） 城镇职工医保 城乡居民医保 1、恶性肿瘤的治疗 1、恶性肿瘤的治疗 2、血透与腹透 2、血透与腹透 3、移植后的抗排异治疗 3、移植后的抗排异治疗 4、再生障碍性贫血 4、再生障碍性贫血 5、系统性红斑狼疮 5、系统性红斑狼疮 6、血友病 6、血友病 7、精神分裂症 7、精神分裂症 8、重症情感性精神障碍 8、重症情感性精神障碍 9、儿童孤独症 10、肺结核辅助治疗 医疗保险制度中的欺诈现状 医疗保险制度中的欺诈现状 医疗保险制度中的欺诈现状 临床医师根据病情开具处方及参保人员购买和使用药品、 一次性医用材料,不受药品、医疗服务项目目录的限制 加强监管力度，是把把医保管理理念，寓于医