河南省县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表【医疗管理部分】.pdfVIP

附件2 河南省县医院及基层医疗机构 血液净化技术督查评价表 （医疗管理部分） 河南省县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表 （医疗管理） 督查评价项目 督 查 评 价 要 点 督查评价结果 存在问题说明 1. 血液净化 （透析）室成立由科主任 （医疗专业负责人）、护士长 （护理组长）等相关 人员组成医疗质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作 记录。有保证血液透析质量与安全的相关文件 （各项规章制度、岗位职责和相关技术 规范、操作规程） 一、有科室质量与 2. 科室质量管理小组对血液净化 （透析）室质量与安全指标进行资料收集和分析；对科 安全管理小组， □ 无制度及规定 负责科室质量与 室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施；能够运用质量管理方法与 □ 有制度及规定 安全管理。 建立 工具进行持续质量改进 。质量管理资料完整，持续改进有成效 □ 有落实 血液透析运行数据 库，有质量与安全 □ 有监管 3. 建立与完善血液净化 （透析）室运行中的数据库，有质量与安全管理指标，有运行数 管理指标，保障 □ 有持续改进 据收集的流程，做到实时记录；定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改 血液透析患者安全 进措施 4.医务科、护理部、医院感染管理科 （办公室）等职能部门有监管，对血液净化 （透析） 室存在问题与缺陷的改进情况有评价 河南省县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表 （医疗管理） 督查评价项目 督 查 评 价 要 点 督查评价结果 存在问题说明 1.建立健全血液净化 （透析）室质量管理制度，按照原卫生部 《血液净化标准操作 规程》、《二级综合医院评审标准实施细则》要求，开展血液透析质量及相关工作， 建立合理、规范的血液净化治疗流程 □ 无制度及规定 2.制定并执行抗菌药物使用管理制度 二、有质量管理制度 □ 有制度及规定 与岗位职责 □ 有落实 3.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求 □ 有监管 □ 有持续改进 4.血液净化 （透析）室贯彻落实 《医疗机构血液净化室管理规范》、《血液净化室建设与 管理指南》、《血液净化标准操作规程》、《血液透析器复用操作规范》、《医疗卫生机构 医疗废物管理办法》、《医院消毒卫生标准》等国家有关法规和规章，建立并有效落实 实施方案和措施