21张硕--阑尾炎修改.doc

教学药历首页 病区：普外科 床号 21 药历编号 21 创建人 马研 姓名 性别 住院号 住院时间年月日 出院时间籍贯民族工作单位：家庭电话 联系地址：身高(cm) 体重(kg) 体重指数 kg/m2 血型 血压mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 既往病史： 既往用药史 家族史： 伴发疾病与用药情况：过敏史： 药物不良反应及处置史：入院诊断： 出院诊断： 初始治疗方案（6月1日）（11：35手术，12:29开始用药） 药物类别 药物名称及剂型 用法用量 用药起止时间 抗菌药物 头孢曲松（国产） 2.0g ivdrip qd 6.1-6.9 甲硝唑氯化钠注射液 0.5g:250ml ivdrip qd 6.1-6.9 保护胃黏膜 奥美拉唑 40mg ivdrip qd 6.1-6.7 止痛 氢溴酸高乌甲素 8mg ivdrip qd 6.1-6.8 化痰、保护肺组织 氨溴索氯化钠注射液 30mg:100ml ivdrip qd 6.1-6.4 营养支持 复方氨基酸注射液 250ml ivdrip qd 6.1-6.5 初始治疗方案分析： 患者因“腹痛2天”入院，入院诊断为：“腹痛待查：阑尾炎。”根据患者病史、临床症状及实验室检查，诊断成立, 治疗上，可给予抗感染、止痛、保护胃黏膜等治疗。用药分析如下: 抗感染治疗 阑尾炎致病菌多为肠道各种革兰阴性杆菌和厌氧菌,研究显示,急性阑尾炎病人脓液分离到的细菌前三位阴性菌是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌产ESBL阳性的比例也相对较高。此外厌氧菌的感染率高达80%以上。单一细菌感染为72.5%~85.19%,两种及两种以上细菌混合感染为14.81%~25.0%。需氧菌与厌氧菌混合性感染率非常高。抗生素在急性阑尾炎开始治疗时属于经验性用药，所用药物应能同时覆盖需氧菌和厌氧菌。《2015版抗菌药物临床应用指导原则》指出，阑尾手术属于Ⅱ、Ⅲ类切口，预防用抗菌药物可选择第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑。该患者属于急性坏疽性、化脓性阑尾炎，是一种重型的阑尾炎。第三代头孢菌素对、肠杆菌科细菌有强大活性。对大多数厌氧菌具有强大的抗菌作用具有粘液排除促进作用及溶解分泌物的特性。它可促进呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，因而显著促进排痰，改善呼吸状况。应用治疗时，病人粘液的分泌可恢复至正常状况咳嗽及痰量通常显著减少，呼吸道粘膜的表面活性物质因而发挥其正常的保护功能。为质子泵抑制剂，通过与胃壁细胞的H+-K+ATP酶系统的两个位点共价结合而抑制胃酸产生的最后步骤。该作用呈剂量依赖性并使基础和刺激状态下的胃酸分泌均受抑制。本品与H+-K+ATP酶的结合可导致其抗胃酸分泌作用持续24小时以上。急性胃黏膜损伤和应激状态下溃疡大出血的发生为非成瘾性镇痛药，具有较强的镇痛作用。还具有局部麻醉、降温、解热和抗炎消肿作用。本品与哌替啶相比，镇痛效果相当，起效时间稍慢，而维持时间较长；镇痛作用为解热镇痛药氨基比林的7倍初始药物治疗监护计划： 荨麻疹、心慌、胸闷、头晕输液时要观察血液循环状态和尿量，药 物 治 疗 日 志 代谢产物使尿液呈深红色。且用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。意见未被采纳。 用药分析：患者术后第4天，未出现呼吸系统症状，氨溴索可酌情停嘱。 监护计划：继续以上监护计划。 用药教育：同上。 马研 2016年6月7日（入院d7） 患者体温正常，流质饮食后无腹痛、腹胀，大小便正常。精神状态良好，腹平坦，切口渗液较前减少，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。嘱合理饮食，多活动，加强切口换药，观察病情变化。 药物治疗方案：6.5停复方氨基酸注射液；6.7停奥美拉唑针 用药分析：胃酸是抑制病原菌入侵的一个重要屏障，使用PPI抑制胃酸分泌，提高胃内PH值，削弱了保护屏障，使得一些病原菌不能被杀灭，更易在胃内定植或进入肠道，可能增加感染的风险。故临床药师建议质子泵应根据患者情况及时停药，意见被采纳。 药学监护计划：同上 马研 2016年6月9日（入院d9） 患者近两日体温正常，无腹痛、腹胀，大小便正常。饮食睡眠良好。 药物治疗方案：6.8停氢溴酸高乌甲素注射液 用药分析：氢溴酸高乌甲素为对症治疗药，在患者疼痛症状消失后，应及时停药。 马研 2016年6月10日（入院d10） 患者体温正常，饮食、睡眠良好，无咳喘，无腹痛