创三甲医技科室需准备材料.docVIP

**人民医院 创“三甲”医技、后勤需准备材料目录 一、装订成册的法律、法规（各科室根据不同专业，有目的选项或增加）。 二、职工熟悉相关规章制度、岗位职责。 三、科室质量管理：各科室有本科室质量管理与持续改进方案，方案应按PDCA四方面程序来写，即 1、P：策划：设计质量管理项目如： （1）科室开展技术项目，应达到所要求水平。对新开展的技术的安全、质量、（疗效、费用）等情况进行全程追踪管理，制定降低风险的措施。 （2）执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。保证医技资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 （3）14项核心制度的落实。 （4）科室质量目标的分解项目。 （5）医疗安全目标及防范医疗差错隐患。 2、D：实施:写出完成上述各项系统目录的主要保证措施,即如何去完成上述各项目。 3、C：监测方法检查：写出如何检查及记录。 4、A:处置：对于检查结果进行评价、信息反馈、考评奖惩及改进措施。全员掌握院和本科室质量和持续改进相关内容。 四、科室设有质控小组，有兼职质控人员（科主任为第一责任人），有相应的工作职责（以文字落实）；质控小组活动记录（至少每月一次），记录内容为科室质量管理及持续改进的各项管理项目的结果及对各项结果的信息反馈，改进措施和考评奖惩办法。科室有感染控制管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全。 五、熟练掌握由医院统一下发的《应对突发事件应急预案》及处理程序（包括突发公共卫生事件，突发水灾、火灾、停电、停水、地震等自然灾害和传染病管理相关知识、大规模医院感染灾害事故等）。 六、有各专业临床技术操作规范（依据卫生部委托中华医学会组织编写的《临床技术操作规范》。 七、建立科室医疗服务安全管理组织，有规章制度和措施。每季度一次对医疗安全分析、评价，查找安全隐患，针对问题制定并落实整改措施，科室每月向医院行政部门报告医疗安全情况。放射科、检验科、同位素、氧气供应室、（危险品仓库）、配电室、压力容器、电梯等部门要制定安全管理制度和措施，定期检查并记录。制定防范非医疗因素引起的意外事件的措施，如总务科、保卫科等制定防范患者跌倒等非医疗因素引起的意外伤害事件的措施，（制定各类突发事件应急预案）查文件、资料和工作记录、整改情况。 八、科室有对职工明确的奖惩制度并有落实奖惩制度记录。 九、科室应有塑造学习型科室的制度和措施并实施（查学习计划、措施及记录、愿景）。 十、医疗设备管理：《设备仪器维修保养制度》、《设备操作规程》。设备维护保养记录，有设备合理应用的情况分析（使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进措施等），做到一机一卡。 十一、各科室根据需要有相应的便民措施：为空腹检查的门诊患者和健康体检人员免费提供早餐，为所需患者邮寄报告单，影像检查设置患者更衣设施，（ 65岁以上老年人就诊、检查、交费、取药实行优先服务）等。保护尊重患者的隐私，执行一医一患，诊床挂帘，科室工作人员有保护患者隐私的意识和相应措施。医务人员在检查异性患者时，有患者家属及其他医务人员在场，在不违反医疗原则的基础上，病人有选择诊疗方式的权利。 十二、严格落实本科室质量管理与持续改进的内容。 创三甲办公室 2009年7月6日 3