原发性胆汁性肝硬化的病理特点.docVIP

原发性门静脉高压症的病理 原发性门静脉高压症(IPH)是以肝内窦前性门静脉血流阻力增大与门静脉压力增高为特征的少见非硬化性肝脏疾患，呈慢性经过，病因不明。 IPH的肉眼所见 (一). 门静脉改变 无肝内、外门静脉系统及肝静脉内阻塞，而常见门静脉主干及其肝内一、二级分支内腔扩张。尸检未经脾切除患者2.8%可见门静脉血栓，脾切除后者发生率更高。多数为新鲜血栓，系死亡前形成。在PIH病程中发生门静脉血栓患者，有闭塞性血栓的继发改变(如肝细胞消失) 或血栓机化。也可见门静脉壁玻璃样变与钙化。 (二). 肝病变 以缺乏肝硬变为特征。肝重量变化很大(380~1800g)，多数在900克左右，可从无改变到明显减轻，也有少数肿大。肝脏可光滑，但多凹凸不平，被膜皱褶，可见肝萎缩、变形。切面以被膜下肝萎缩、细胞消失为特征，在肝重量未减轻病例亦然。可见大型门静脉、肝静脉分支与肝被膜异常靠近或两静脉异常接近等肝萎缩性改变。有的病例被膜下肝实质被纤维组织分割形成肝硬化样结节，但远离被膜处肝组织萎缩轻或无纤维化。少数病例被膜下肝组织无萎缩、脱落，可能是IPH的早期所见。 IPH 的组织学改变 各部位特别是汇管区可见改变，各种病变的组合及程度是与其它类似疾患进行鉴别、分析病情的基础。IPH 病变不均一，在分析病态时要注意取样误差。虽然肝针刺活检、手术活检适于进行IPH的病因、病变、发展及除外诊断，但对病期及病变程度的诊断价值有限。 (一). 汇管区纤维化与门静脉细分支的破坏 汇管区纤维化与门静脉细分支的硬化、狭窄、闭塞为本症特征，常可见弹力纤维增加。也有门静脉末梢扩张的区域。也可见仅有小胆管与小动脉的未成熟汇管区。在中等大小汇管区，门静脉分支管壁可出现不规则纤维性肥厚或平滑肌细胞增生，称为门静脉硬化症。因病例及区域不同病变程度各异。最近发现IPH门静脉分支减少而淋巴管增加，部分区域门静脉分支扩张。 (二). 肝实质萎缩与血流路径异常 肝萎缩是IPH的又一特征性改变。肝小叶缩小或消失。可见嗜酸性固缩肝细胞，是与缺血相关的凋亡改变。偶见肝细胞灶状坏死。 静脉腔异常扩张形成异常血流通路，见于84％IPH患者。按汇管区与门静脉结合方式分成三类：通路与汇管区闭塞的门静脉分支相接型最常见。还有与汇管区内开放的门静脉分支相连型、与汇管区相接、门静脉支开通、两者无交通。。高压门静脉血从上述侧枝循环进入肝窦、营养肝细胞。这与肝硬化时所见的门肝静脉分流不同。这种异常血流路径并非IPH特有，在肝外门静脉闭塞症、结节性再生性增生病例发生率也很高。是肝内微循环异常的反映。  (三). 肝纤维化 IPH时肝内可见不同部位、不同程度的纤维化，均为缺乏细胞成分的纤维化。小叶内呈纤细的纤维束，多为波浪状的胶原纤维。与门静脉区域的纤维化无直接关系，肝细胞周围也有轻度纤维沉积。某些部位可见从汇管区伸出的纤维性间隔，但多不完全。在接近肝门部或大型汇管区可见完全分割，在肝被膜下也可见完全分割肝实质的纤维化。需与小结节性肝硬化等完全分割性肝硬化鉴别。在肝萎缩病例可见明显中央静脉或小叶下肝静脉分支的纤维化，特别是内皮下纤维化。并可见小叶中央肝细胞周围性纤维化。也有病例呈明显的小胆管、小叶间胆管的纤维化，类似硬化性胆管炎。部分病例小胆管消失。 (四). 肝细胞再生 IPH是缺乏肝细胞再生的肝疾患。与出现再生结节为特征的肝硬化不同。虽有报道40％IPH病例可见增生结节，但增生结节小、数量少且不伴周围纤维化。不过也有伴广泛增生结节病例，需与非硬化性、伴有门静脉压增高的结节性再生性增生鉴别。此外，结节性病变以肝门为中心多发时需要与局部性结节性形成病变鉴别。 最近观察到肝细胞异位于汇管区或肝静脉内皮下，认为与IPH循环障碍有关。 IPH的发生与病因 (一). 肝病发展的可能性 以往认为IPH的病理改变在诊断时已完成。但最近报道病例初期流入肝内血量较多、后期进入门静脉血量基本正常，提示随病程发展血流有动态改变。CT肝体积分析发现肝体积缩小。病理检查见持续门静脉高压、慢性肝内门静脉末梢血流不足所致有关改变在肝内逐渐发展。其代表为肝脏体积改变与肝萎缩。还可见肝静脉壁肥厚、肝纤维化与门静脉血栓栓塞。如果上述假说成立，则几乎没有肝萎缩的病例和有明显改变的病例分属不同病期，临床几乎均为后者。 (二). 从病理形态观察早期病变 近来免疫异常作为IPH的病因受到重视。IPH的病理形态虽为晚期改变，但可能含有因免疫异常所致新病变或有与病因直接相关的病变。有报道门静脉细分支内皮有过度HLA-DR表达、内皮下水肿等病变，上述病变为散在性，见于40％病例；也有报道门静脉细分支内皮下可见轻度巨噬细胞、淋巴细胞浸润、平滑肌细胞游入，认为淋巴细胞可能源于脾脏，其分泌的细胞因子特别是TGFβ对IPH的门静脉病变的形成很重要。 分析肝切面