电梯责任保险投保单-2009.docVIP

电梯责任保险投保单 No. 欢迎您到中国人寿财产保险股份有限公司投保！请您在投保前务必详细阅读相关保险条款，特别注意责任免除、投保人及被保险人义务、赔偿处理等内容，据实回答保险人就投保事项提出的相关询问，并用蓝色或黑色墨水笔如实填写投保单。投保后相关内容若发生变动，请及时通知保险人。 投保人名称 及组织机构代码 电 话 被保险人名称 及组织机构代码 电话/传真 被保险人通讯地址和邮编 电子邮箱 电梯座落地址 电梯编号 电梯基本情况 品牌型号 电梯准用证 电梯准用证 运行速度 投入使用时间 有无专职管理人员 载重量/载客人数 电梯所在建筑物使用性质 每次事故责任限额 每人人身伤亡责任限额 年度累计责任限额 保险费 每次事故财产损失免赔额 (小写) 总保险费 (小写) 保险期间 自 年 月 日零时起，至 年 月 日二十四时止。 保险费交付日期 以往事故记录 司法管辖 中华人民共和国 保险合同争议解决方式选择 □提交 仲裁委员会仲裁； □诉讼。 特别约定 投保人声明：保险人已将《电梯责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明， 本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。 投保人（签章） 年 月 日 承保性质：□新保 □续保 业务员/代理人代码： 业务员/代理人姓名： 公司网址： 服务电话：95519