苏州市医疗保险定点单位年度审核表（样张）.docVIP

苏州市医疗保险定点单位年度审核表（样张） 定点单位编号： 单位名称 单位社保 编 号 注册地址 法定代表人或负责人姓名 执业许可 证 号 注册（登记） 证 号 注册登记 机构类型 机构属性 服务对象 单位内部服务□ 面向社会服务□ 注册登记 时 间 联系人 联系电话 单 位 基 本 情 况 从业 人员 情况 职工总数 社会保险参保人数 劳动合同签订人数 劳务派遣人数 返聘或劳务协议人数 其他 注册执业 医师人数 注册护士 人 数 注册执业或 从业药师人数 其他持证 上岗人数 其他 服务 场所 情况 服务场所性质 公示内容 服务场所面积 自有□ 租赁□ 租赁协议期限： 至 齐全□ 不全□ 建筑面积 ㎡ 营业面积 ㎡ 经营 服务 情况 机构性质 经营药品品种数 经营医用 材料品种数 医疗仪器设备数量 核 定 床位数 实际开展床位数 营利 □ 非营利□ 信息系统 建设情况 计 算 机 设备数量 GSP管理情 况 远程监控安装情况 信息管理联系人 有□ 无□ 已安装 □ 未安装 □ 联系电话 申请 单位 意见 以上情况属实。 法定代表人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 人社 部门 审核 意见 审核人(签名) 年 月 日 注：法人单位为非法人分支机构申请定点资格认定，请按附表一要求继续填报分支机构情况表。 附表一： 分支机构名单 序号 分支机构名称 注册地址 负责人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 附表二： 分支机构基本情况表 法人单位名称 邮政编码 分支机构名称 负责人 姓 名 注册地址 执业许可 证 号 注册（登记）证 号 注册登记 时 间 服务对象 单位内部服务□ 面向社会服务□ 联系电话 联系人 基 本 情 况 从业 人员 情况 职工总数 社会保险参保人数 劳动合同签订人数 劳务派遣人数 返聘或劳务协议人数 其他 注册执业 医师人数 注册护士 人 数 注册执业或 从业药师人数 其他持证 上岗人数 其他 服务 场所 情况 服务场所性质 公示内容 服务场所面积 自有□ 租赁□ 租赁协议期限： 齐全□ 不全□ 建筑面积 ㎡ 营业面积 ㎡ 经营 服务 情况 机构性质 经营药品品种数 经营医用 材料品种数 医疗仪器设备数量 核 定 床位数 其他 营利 □ 非营利□ 信息系统 建设情况 计算机设备数量 GSP管理情况 远程监控安装情况 有□ 无□ 已安装 □ 未安装 □ 法人单位（盖章） 分支机构（盖章） 年 月 日 年 月 日 附表三： 苏州市医疗机构及零售药店从业人员名册（样张） 序号 姓名 性别 人员性质 身份证号码 岗位 合同类型 劳动合同(劳务协议)期限 社会保险参保状态 1 自 年 月 日至 年 月 日 2 自 年 月 日至 年 月 日 3 自 年 月 日至 年 月 日 4 自 年 月 日至 年 月 日 5 自 年 月 日至 年 月 日 6 自 年 月 日至 年 月 日 7 自 年 月 日至 年 月 日 8 自 年 月 日至 年 月 日 9 自 年 月 日至 年 月 日 10 自 年 月 日至 年 月 日 11 自 年 月 日至 年 月 日 12 自 年 月 日至 年 月 日 13 自 年 月 日至 年 月 日 14 自 年 月 日至 年 月 日