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急性硬膜外血肿 急性硬膜外血肿　 来源：脑膜中动脉、脑膜中静脉、静脉窦 板障静脉、脑膜前动脉和筛动脉。 部位：颞区74.7％，额顶11.9％,枕顶5.9％。 出血量：幕上大于20ml、幕下大于10ml、 出现症状 ： 急性硬膜外血肿 临床表现与诊断 １、外伤史　　　　　　　　　　　　　　　　　ａ、直接暴力　ｂ、骨折线走行 ２、意识障碍 原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。 原发伤重，有中间清醒期，为典型表现。 原发伤严重，持续昏迷。 脑损伤的处理 重点是处理继发性损伤，着重脑疝的预防和早期发现。特别是颅内血肿的早期发现和处理。对原发性损伤主要是对已产生的昏迷、高热等的护理和对症治疗，预防并发症。 病情观察 一、意识： 意识观察最重要，意识障碍的程度与脑损伤程度呈正比。 传统方法：意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握。 Glasgow评分因简单、易记、方便、实用而广泛应用。 Glasgow昏迷评分 病情观察 三、神经系统体征 四、生命体征： 早期出现呼吸、循环改变为原发损伤。伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为颞叶钩回疝所致。 枕骨大孔疝可突发呼吸停止。 病情观察 五、其他： 头痛变化 清醒 睡眠遗尿 说明有意识障碍 躁动时，脉率不增加，已有脑疝 有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体位到不能变动，是病情加重表现。 六、特殊监测：CT 、颅内压、脑诱发电位等。 颅脑损伤的分级 一、按伤情分级 1、轻型： （1）伤后昏迷0-30分钟 （2）有轻微头痛、头晕等自觉症状 （3）神经系统和CSF、CT无异常 主要包括单纯脑震荡、可伴有颅骨骨折。 Glasgow昏迷评分分级 轻型：13-15分，昏迷20分钟内 中型：8-12分，20分钟-6小时 重型：3-7分，大于6小时 特重型：3-5分 优点：简明科学，易于掌握，便于应用。 缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应， 眼球位置及活动，颅内压等内容。 一般处理 一、轻型： 1、留观24h。 2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。 3、颅骨X线，CT检查。 4、对症处理。 5、向家属交代有迟发性血肿可能。 昏迷病人的护理与治疗 一、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止气体交换不足。清除呕吐物、分泌物，避免误吸。舌后坠置通气道，抬下颌，估计短时间不能清醒者，尽早行气管切开。预防性应用抗生素。潮气量不足，血氧低，尽早应用呼吸机。 二、头位与体位：头高15-20??，定时翻身，预防褥疮。 脑水肿的治疗 1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高渗糖。 2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒性脑水肿无效。 3、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管适度收缩。 4、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。 手术治疗 开放性脑损伤： 尽早清创缝合，使之成为闭合性。争取在伤后6h内进行，在应用抗生素前提下72h内可缝合。 二、颅内血肿手术指征 1、意识障碍逐渐加深。 2、颅内压大于2、7Kpa（270mmH2O）并进行升高。 3、有局部脑损伤体征。 4、尚无明显意识障碍或颅内高压症状，但CT示血肿幕上大于40ml、幕下大于10ml或血肿虽不大但中线移位大于1cm或脑室、脑池明显受压。 5、非手术治疗过程中，病情恶化者。 颞叶血肿因易脑疝、硬膜外血肿难以吸收要放宽指征。 脑挫裂伤手术指征 1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。 2、CT中线明显移位、脑室明显受压。 3、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。 常用手术方式 1、血肿清除术。 2、去骨瓣减压术。 3、钻孔探查术。顺序：颞前-额顶-眉弓上方-颞后-枕下。 4、脑室引流术。 5、钻孔引流术。 对症处理与并发症处理 1、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼吸道、泌尿系、颅内感染。 物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，50%酒精擦浴。 冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。 2、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂 应用。 对症处理与并发症处理 3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼莫地平等药物。 4、外伤性癫痫： 预防 苯妥英钠 0、1 tid 治疗 用药完全控制后 ，服药1-2年。 5、消化道出血： 质子泵抑制剂 奥美拉唑 40mg 静滴 H2受体拮抗剂 雷尼替丁、甲氰咪呱。 急性神经源性肺水肿的治疗 （1）头胸稍高位，双下肢下垂，减少回心血流量。 （2）气管切开，保持呼