临床助理医师考点之支气管肺炎.docVIP

临床助理医师考点之支气管肺炎（Bronchopneumonia）　　小儿时期最常见的肺炎，全年均可发生，以冬、春寒冷季节较多，营养不良、先天性心脏病、低出生体重儿、免疫缺陷者更易发生，病原细菌、病毒。　　1.临床表现　　⑴呼吸系统：发热：热型不定；咳嗽：早期刺激性干咳，以后有痰；气促：呼吸增快，鼻翼扇动；肺部可听到固定的中、细湿罗音。重症：呼吸困难，发绀，呼吸衰竭　　①呼吸衰竭（respiratory failure）标准：PaO2 50mmHg, ，PaCO2 50mmHg,，SaO2 0.85。　　I型： PaO2 50mmHg（6.65kpa） 　　PaCO2正常　　II型：PaO2 50mmHg（6.65kpa） 　　PaCO250mmHg （6.65kpa）　　②电解质酸碱平衡紊乱：混合性酸中毒，呼吸性酸中毒，代谢性酸中毒；低钠血症：稀释性和缺钠性。　　⑵循环系统　　①心肌炎：面色苍白、心动过速、心律不齐、ST-T改变　　②心力衰竭 　　a.婴儿心率180次/分，幼儿160次/分　　b.呼吸增快60次/分　　c.烦躁不安，发绀，面色发灰　　d.心音低钝，奔马律，颈静脉怒张　　e.肝脏短期内增大　　f.尿少或无尿，颜面或下肢水肿　　⑶神经系统：烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷等重者中毒性脑病的表现。　　⑷消化系统：纳差、呕吐、腹泻、腹胀等重者中毒性肠麻痹的表现。　　2.实验室检查　　⑴外周血检查　　①血白细胞计数　　细菌性：增高，核左移，中毒颗粒　　病毒性：多在正常范围，也可降低　　②C反应蛋白升高提示细菌感染。 　　⑵病原学检查　　①细菌性：培养+药敏（痰、气管吸取液、胸水、血）　　②病毒性：病毒分离　　病原特异性抗体检测：4倍升高　　病原特异性抗原检测　　③支原体：冷凝集试验　　血清抗体测定：IgM　　3.X线检查：双肺下野、中内带小斑片状阴影，可伴发肺不张、肺气肿、胸腔积液、脓气胸、肺大泡。 　　4.诊断　　⑴临床表现：发热，咳嗽，气促，肺部固定中，细湿啰音。　　⑵X线检查：肺部片状阴影。　　⑶诊断形式：不明原因：支气管肺炎　　明确病因：贯以病原　　病情轻重、合并症诊断 　　5.鉴别诊断　　⑴急性支气管炎：咳嗽为主，肺部呼吸音粗，不固定干啰音。　　⑵支气管哮喘：反复发作，喘憋为主，肺部喘鸣音。　　⑶肺结核：肺部啰音不明显， PPD+++， X线改变。　　⑷支气管异物：异物吸入史，突然呛咳，X线检查。 　　6. 治 疗　　⑴一般治疗：休息，空气流通，室温18-20℃，湿度60%，饮食富含维生素和蛋白质，少量多餐。　　⑵对症治疗　　①吸氧：鼻导管给氧流量0.5-1L/min, 面罩给氧流量2-4L/min，必要时使用呼吸机。　　②保持呼吸道通畅：雾化吸入，拍背吸痰，口服祛痰药物。　　③退热降温。　　④其他：心衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、电解质、酸碱平衡紊乱等。　　⑶病原治疗：ＷＨＯ推荐4种一线药物（复方新诺明、青霉素、氨苄西林和阿莫西林），　　青霉素为首选，复方新诺明不用于新生儿，我国卫生部对轻症肺炎推荐用头孢氨苄。　　临床常用二、三代头孢菌素，大环内酯类对支原体、衣原体肺炎有效。　　⑷用药时间　　①一般持续至体温正常后5－7天，临床症状基本消失后3天。　　②支原体肺炎至少用药2－3周，以免复发。　　③葡萄球菌肺炎易于复发及产生并发症，一般在体温正常后继续用药2周，总疗程6周。　　⑸糖皮质激素治疗指征：中毒症状重、严重喘憋、伴中毒性脑病、胸膜渗出、感染性休克等。地塞米松0.2-0.5mg/kg.d 分2次（iv），疗程：3－5天，必须同时用抗生素。　　7.几种不同病原体所致的肺炎　　⑴毛细支气管炎（Bronchiolitis）　　病原：呼吸道合胞病毒多见；流行特点：多见于2岁以下的婴幼儿，尤其是1~6个月小婴儿。　　①临床表现：上感后2~3天出现发热、持续性干咳和发作性呼吸困难。咳与喘憋同时发生为本病特点。呼吸困难症状远比中毒症状严重。呼吸浅快，三凹征，发绀，呼气性喘鸣，可有湿啰音。　　②X线检查：不同程度的梗阻性肺气肿、支气管周围炎，或有肺纹理粗厚，也可有小的点片状阴影。　　③实验室检查：白细胞总数及分类多在正常范围，血气分析可有呼吸性酸中毒和/或代谢性酸中毒，低氧血症。（26：26至26：30时没有老师声音）病毒快速诊断。病毒抗体的双份血清检查。　　⑵腺病毒肺炎（adenovirus　pneumonia）　　①临床特点：6个月-2岁的婴幼儿多见。高热，精神萎靡，面色苍白，咳嗽剧烈，可出现喘憋、呼吸困难。肺部体征出现晚，发热4－5天出现湿啰音，以后病变融合呈现肺实变体征。　　②X线