复杂临床状况并存下降压药物的选择-培训课件.pptVIP

* 2010指南P11：标准目标 * 我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是：二氢吡啶类钙拮抗剂＋ＡＲＢ；二氢吡啶类钙拮抗剂＋ＡＣＥＩ；ＡＲＢ＋噻嗪类利尿剂；ＡＣＥＩ＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类钙拮抗剂＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类钙拮抗剂＋β受体阻滞剂。 二氢吡啶类钙拮抗剂＋β受体阻滞剂：钙拮抗剂具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。 * 当前的策略是可以早期使用联合方案，而且不局限于低剂量联合，可以根据具体情况决定是否起始即使用高剂量或者固定复方片剂。固定复方片剂可提高患者服药依从性，因此更受青睐。新指南将允许医生更早使用联合治疗方案。 药物治疗的选择 新版指南再次强调五大类降压药物（利尿剂、β阻滞剂、CCB、ACEI及ARB）均被推荐用做降压起始及维持治疗用药。某些特殊人群可以出于研究的循证证据或更有效的改善靶器官损害而优先选择某些降压药物。 Implication：指南再次强调五大类降压药物在降压疗效及总体CV保护方面差别不大。特殊人群的药物选择要依据在这个人群中的循证证据，而并非机制。指南再次指出替米沙坦所宣传的PPAR激活效应未得到证实，因为在ONTARGET研究中NOD的发生率与雷米普利相当。（表明同一类别药物的区分主要基于循证而非机制） * JNC8指南而是仅限定于根据随机对照试验(randomizedcontrolled trial,RCT) 证据。回顾证据时未纳入观察性研究、系统性综述、荟萃分析等资料，而这些资料对于指导临床实践同样具有重要意义 JNC8并不是一个综合性指南，并没有包括流行病学资料，也没有强调心血管危险评估等，而是被受限在为了回答３个特殊问题的范围内。新指南回顾的文献只纳入涉及高血压患者的RCT，而不纳入涉及心血管高危患者的RCT JNC8名为循证指南, 但在９条推荐意见中多数都是专家共识。这说明，目前并没有足够的循证证据来解决高血压治疗临床实践中的所有问题。 新指南也没有提到对人群进行风险评估。这使得新指南无法回答一些问题，例如，合并危险因素的正常高值血压人群是否需要降压。 * 但该研究只针对高血压伴左室肥厚的55 至80 岁患者，因此不应轻易推广至所有高血压人群。 该研究选择的β受体阻滞剂为阿替洛尔，而阿替洛尔不能代表所有的β受体阻滞剂 多项大规模临床研究如UKPDS、CAPP、STOP-2 都证明了β受体阻滞剂降压疗效确定，具明确的心血管保护作用。 β受体阻滞剂用于治疗慢性心衰的历史已逾50余年，通过降低交感神经系统张力、对抗交感神经系统的过度激活、抑制RASS 系统的激活发挥降压作用；同时能减少心律失常、改善心肌重构、提高室颤阈值及预防猝死等，具有全面的心血管保护作用 与JNC8 指南不同，2013ESH 指南不建议按照传统方式将降压药物分为一线、二线、三线的顺序应用，而应根据合并症或并发症等选择恰当治疗，因此并未将β受体阻滞剂排除在主要用药选择范围之外。 * 儿 童 与 青 少 年 高 血 压 儿童高血压的评估 高血压的病因 血压水平的真实性 靶器官损害及程度 其他心血管疾病及并发症 在评估基础上制定合理的治疗计划 治 疗 建立健康的生活方式 原则是从单一用药、小剂量开始 ACEI或ARB和CCB为首选的儿科抗高血压药物 特 殊 人 群 高 血 压 高血压合并糖尿病 高血压伴脑卒中 代谢综合症 高血压伴冠心病 高血压伴心房颤动 高血压伴肾脏疾病 高血压合并心力衰竭 老年高血压 儿童与青少年高血压 妊娠高血压 外周血管病的降压治疗 难治性高血压 高血压急症和亚急症 围手术期高血压的处理 妊 娠 高 血 压 慢性高血压：妊娠前20周即出现的高血压 妊娠期高血压：妊娠20周以后，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可恢复正常 先兆子痫：妊娠20周以后的血压升高,伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白≥300mg） 重度先兆子痫：血压≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常 妊 娠 高 血 压 非药物措施为主（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松） 原则上尽可能少的药物种类和剂量，应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性 主要目的：保证母子安全和妊娠的顺利进行 血压≥150/100mmHg开始药物治疗 目标血压：130～140/80～90mmHg 妊 娠 高 血 压 常用妊娠合并高血压的治疗药物 药物名称 降压机制 常用剂量 安全级别 *** 注意事项 甲基多巴 脑干交感神经张 力↓ 200～500mg，每日2～4次 B 抑郁、过度镇静、 体位性低血压 拉贝洛尔 α、β受体阻滞 剂 5