农村留守儿童查.doc

农村留守儿童调查 ???? 一、基本情况： 性别：①男 ②女 年龄：①0—6岁 ②6—14岁 ③14—18岁 二、家庭生活环境： 1、你家打工的情况是？ ①父亲外出打工 ②母亲外出打工 ③父母双方都外出打工 2、你与谁住在一起？ ①父亲 ②母亲 ③爷爷、奶奶、外公、外婆 ④叔叔、姑姑等上辈 ⑤只有自己 ⑥其他 3、你多久和父母见一次面？ ①多年 ②一年 ③半年 ④三个月 ⑤一个月 ⑥半个月 ⑦一周 ⑧每天 三、学习情况： 1、你上课迟到过吗？ ①偶尔 ②有时 ③经常 ④没有 2、你逃过课吗？ ①偶尔 ②有时 ③经常 ④没有 3、你打过架吗？ ①偶尔 ②有时 ③经常 ④没有 4、你在学校的成绩如何？ ①中等以上 ②中等以下 5、是否有厌学情绪？ ①偶尔 ②有时 ③经常 ④没有 6、课外有没有进行学习辅导？ ①偶尔 ②有时 ③经常 ④没有 7、是否经常干农活和家务活？ ①偶尔 ②有时 ③经常 ④没有 四、心理状况： 1、当你遇到困难了你告诉谁？ ①闷在心里、写日记或不知道告诉谁 ②告诉监护人或老师 ③其他 2、父亲（或母亲）不在家的生活，你是怎样认为的？ ①不适应 ②孤独无助 ③无所谓 3、如果父母中一个要外出，你多想谁留在身边？ ①母亲 ②父亲 4、你对父母外出打工是怎么想的？ ①理解 ②不希望父母外出打工 5、你想念在外打工的父母吗？ ①想念 ②不怎么想念 6、父亲的文化程度： ①文盲?②小学 ③初中?④高中以上