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Vulnerable Patient-心血管易损病人
心血管易损病人 (Vulnerable Patient) 心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列1 病理基础 易损斑块: ●易破裂,易形成血栓,易迅速进展 ●血管正性重构(狭窄50%,多未钙化) ●全冠脉易损性 易损血液: 凝血/抗凝系统(易血栓形成) 易损心肌: 缺血或非缺血心肌 （心电不稳—致死性心律失常） 易损斑块病理类型 ● 易破裂斑块 ● 已破裂斑块（亚闭塞血栓） ● 易糜烂斑块（蚀损斑块） ● 已糜烂斑块（亚闭塞血栓） ● 斑块内出血 ● 钙化小结窦入血管腔 ● 慢性狭窄性斑块伴严重钙化 易损斑块标准 ●主要标准： 急性炎症，纤维帽薄伴大脂核， 内皮剥脱伴血小板聚集，斑块裂口， 狭窄＞90% ●次要标准：表面钙化小结，亮黄色，斑块内出血， 内皮功能不全，扩张性重塑 蚀损斑块 ●临床流行病学：多见于SCD（25%-44%），青年 （50岁以下SCD 70%），女性（SCD37%-50%） ●病理形态学：斑块未破裂，表面大面积内皮剥脱 伴混合血栓，斑块富含平滑肌细胞，无表浅脂核， 炎症反应期，管腔狭窄期，钙化少见 ●临床特点：梗塞前心绞痛发生率高，STEAMI发生率低， CK峰值较低，梗塞面积小 蚀损斑块伴血栓机制 ●内皮细胞凋亡及微颗粒释放入血 （蛋白水解酶，胃促胰酶，TNFa） ●循环组织因子（血源性TF） ●炎症及血脂作用：尚待探索 易损病人危险评估 传统危险评估策略: 危险因素评估模型 (传统危险因素+新发现危险因素) 不能预测：25%----50% CHD 不能预测: 单一个体短期危险 可预测远期事件,不能预测近期事件 INTERHEART(ESC 2004.9) 52国 29972人 病例对照研究 15152例：首发心梗 14820例：对照（无心脏病）（年龄性别匹配） 8种危险因素：总体可预测全球90％心梗发病危险 血脂异常( ApoB/ApoA-1) 腹型肥胖 吸烟 紧张 高血压 每日水果蔬菜摄入不足 糖尿病 每日缺乏运动 吸烟加血脂异常：可预测2/3心梗发病危险 新的危险评估策略 累积易损指数 易损斑块/动脉 易损血液/易形成血栓 易损心肌/致死性心律失常 易损斑块确定困难 ●当前证据：主要基于病理斑块横切面和 临床回顾性研究为基础 ●尚未进行：以斑块特征为基础之 前瞻性研究 ●动物模型：缺乏反映斑块破裂和ACS之报告 易损血液检测 （AS、炎症、免疫、高凝） 血脂谱 非特异炎症指标（hs-CRP,CD40L,ICAM-1, P－选择素） 代谢综合征血清学指标（DM,TG） 同型半胱氨酸 PAPP－A 脂质过氧化指标（ox－LDL,ox－HDL ） 高凝指标（Fibrinogen, t-PA, PAI-1, D-二聚体 GBⅡb/Ⅲa，凝血因子Ⅵ Ⅷ Ⅸ Ⅹ ） 血小板激活标志物 CD40/CD40L P—选择素 单核细胞—血小板聚集 组织因子（TF） （前炎性细胞因子） 主要来之白细胞，大量存在于斑块中 前炎性细胞因子与抗炎症细胞因子失衡导致斑块不稳定 参与血栓延伸全过程 增加血栓并发症 抑制TF代谢通路：抗栓治疗新目标 （TNF,IL-1,IL-8,IL-12,IL-18,MCP-1， CD40/,CD40L,AⅡ） 缺血易损心肌检测 ●心电图异常（休息、运动 、Holter)
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