术前术后病人问诊.pptVIP

术前术后病人的问诊 李晓伟 夏茹意 张家源 一般资料 姓名：冯翠云 年龄：71 性别：女 婚配：丧偶 文化程度：初中 入院时间：2010.09.28 家庭住址：陕西榆林地区 主诉 排便习惯改变伴血便四月 现病史 患者于四月余前发现排便困难且伴血便，在我科室检查确诊为直肠癌并与2010.10.03经腹腔直肠癌切除术，术后八天禁食，引流通畅，目前患者一般情况良好，生命体征稳定。 既往史：患糖尿病10年， 家族史：否认家族结核，肝炎，性病等传染病史， 用药史：否认药物过敏 个人史：生于原籍，否认疫区接触史，26岁结婚。 体格检查 体温36.7℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压140/100mmHg ，发育正常，营养差，消瘦，贫血，神志清楚，自主体位，查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，眼睑无浮肿，眼睑结膜稍苍白，巩膜无黄，双侧瞳孔等大等圆，对光反应敏感。 双肺呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心浊音界不大，心率80次/分，率齐，心音不亢，A2 〉P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，双侧足踝处指陷性水肿，。腹壁反射存在，双侧跟膝踺反射存在。 专科检查 对患者进行直肠指检，可以摸到肿块质地较硬，表面高低不平，有脓液及暗红色的血液，并感觉肠腔狭窄，指套上也染有暗红色血液 ，经电子肠镜发现直肠癌以及结肠多发息肉，活检后确定为直肠腺癌Ⅱ级 初步诊断 直肠癌 结肠多发息肉 Ⅱ型糖尿病 诊断依据 排便习惯改变伴血便四个月 电子肠镜发现直肠癌，结肠多发息肉 直肠活检为直肠腺癌Ⅱ级 有糖尿病症状，并且随机血糖≥11.1mmol/L 术前准备1 术前各项辅助检查，未发现手术禁忌症 鼓励病人掌握深呼吸运动，有效咳嗽和排痰等方法 肠道准备，清洁灌肠 内分泌专家会诊，血糖控制在7.0~9.0nmol 术前准备2 加强饮食指导，督促病人活动与休息相结合，减少明显的体力消耗 术前指导其练习在床上使用便盆，教会病人自觉调整卧位和床上翻身的方法 术中术后有关事项向家属谈明，签订手术知情同意书 手术日 在全麻下经腹腔行直肠癌切除术，切除乙状结肠和大部分直肠，直肠和乙状结肠行端端吻合。 术后第一天 患者神志清，精神差，口述伤口稍微疼痛，可忍受。 查体：生命体征稳定，伤口辅料干燥，无渗出，引流管通畅，共引出淡红色血液300mL 术前相关护理诊断及护理措施 【1】营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗等因素有关。 护理措施 加强病人饮食指导，鼓励多摄入营养丰富、易消化的食物，加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。  【2】知识缺乏：缺乏配合手术及术前肠道准备和术后自我护理造瘘等方面的知识 护理措施 1、有关呼吸锻炼的知识 2、有关床上排便的练习 3、有关床上活动指导 4、有关疾病及手术的知识 【3】潜在并发症:切口感染、泌尿系统损伤及感染 护理措施 术前3天给予口服肠道不吸收的抗生素，术前2天即让病人进流质饮食，术前晚开始禁食禁饮水 【4】体液不足：血便四月，体内血液丢失过多，体内液体量分布不平衡 护理措施 通过口服或静脉途径合理输液和补充电解质 【5】血糖升高:与病人患糖尿病有关 护理措施 用胰岛素将血糖控制在7.0~9.0nmol 【6】焦虑和恐惧：与罹患疾病，接受麻醉和手术，担心预后等有关 护理措施 1.入院宣教：使病人感受到关心和尊重，产生信任 2.术前宣教：解释术前处理的程序，意义，手术治疗的目的和主要过程，可能留置的引流管的意义 术后相关护理诊断及护理措施 【1】疼痛 ：手术切口 与手术后麻醉作用消失有关。 护理措施 询问病人疼痛的程度，以及可否耐受。 术后24小时的伤口疼痛，遵医嘱给予镇痛药物。 病人自控镇痛（PCA） 告知病人术后疼痛的规律及普遍性，减轻病人的焦虑。 【2】控制饮食与肠道手术有关 护理措施 禁食3—4天，待肠蠕动恢复，肛门排气后，可进流食，1周后进半流食，两周左右可进容易消化的少渣普食，以减轻肠道负担，利于吻合口的愈合。 【3】有关康复锻炼的知识缺乏 护理措施 １．术后病人的体位 ２．翻身，改变体位——预防压疮，每２小时一次 ３．鼓励病人尽早离床活动 【4】活动无耐力：与手术创伤所致的乏力，倦怠有关 护理措施 1.关注病人康复过程，指导病人进行早期活动和功能锻炼 2.督促其根据耐受程度逐步增加活