二甲评审细则县医院3-7章.doc

第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评审要点 评审方法 3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3．1．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 【Ｃ】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 C、有患者身份标识制度（243页）， 查医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 B、实施全院统一：使用门诊号、住院号、医保卡、农行卡、身份证号码、病历号。 (门诊号：为开具电子处方的编码，要填写在门诊病历上) 查内、外科5份住院病历追踪门诊病历 【A】符合“B”，并 1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。 2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。 1、有无具体实施的管理制度。 2、实地考察落实情况。 3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。 3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点） 【Ｃ】 1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 C1、有查对制度（31页） C2、使用姓名、年龄、出生年月、床号、病历号查对 C3、落实情况：科室业务学习有记录、考核，知晓率100% 1.内、外科各抽两个科查“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序，同时对患者或其近亲属核实落实情况。 2.现场检查制度、方法和流程。 3.各科抽查两名医生、护士具体落实情况。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 B、科室相关人员执行情况。 1、查有无规章制度或程序规范。 2、现场模拟检查落实情况。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A1、科室有自查整改记录。 A2、医务科督查改进记录。 1、查各科室落实情况。 2、查职能部门（医务、护理部门等）督导、检查、总结、分析。（最好有简报） 3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3．1．3．1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 【Ｃ】 1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。 2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 C1、有转接身份识别与交接登记制度（244页） C2、护理部做，医师要知晓。 C3、有制度、流程。 C4、知晓率+执行率100% 1. 查医院有无科室之间转接时患者身份识别的制度和流程。抽查上述重点科室的制度和转接记录。 2.抽查上述重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行情况。 3、查急诊、病房等无法进行身份确认的“无名患者”有无身份标示的方法和核对流程。 4.查新生儿病房、ICU等执行情况,并向患者家属或陪同人员实地了解。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。 B1、有医院具体落实的规定。 B2、科室要有学习、自查记录 1、查有无规章制度或程序规范。 2、查各科室对本科上述制度与程序执行情况是否有监管。（看监管记录） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A、有医务处、护理部督查、改进记录 查医务处（科）护理部资料（最好有简报） 3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重