原发性习惯性流产主动免疫.doc

原发性习惯性流产主动免疫 医疗指南简介 中国人民解放军307医院免疫室 二0一三年一月一日 原发性习惯性流产主动免疫 医疗指南简介 一、流产的几个基本概念： 流产（abortion）：系指妊娠不到28周，胎儿体重不足1000g而中止者。 复发性自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指当自然流产连续发生2次或2次以上，妊娠不足20周者，又称为习惯性流产。其中约70%的流产发生于孕12周之前，称其为早期RSA。 原因不明复发性自然流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）又称原发性习惯性流产：50%左右的RSA可以查到明确的原因，如遗传、内分泌、解剖、感染、血栓、自身免疫性病及环境等因素。而另约50%的RSA虽经各种临床及实验检查并未发现确切的原因则归结为URSA。越来越多的实验与临床证据表明，URSA与机体免疫调节失衡因素密切相关。 二、原发性习惯性流产病因学： 从生殖免疫学的观点看来，妊娠是一种成功的同种异基因HLA半相合移植，而流产则是这种移植的失败。研究发现，URSA患者夫妻间的主要组织相容性抗原的相容性增强，推测由此导致妊娠妇女对胚胎父系同种抗原呈低识别或低反应，以致无法产生足够的保护性抗体或封闭抗体，而使胎儿遭受母体的免疫打击而流产。近年来的研究进一步证实，妊娠的成功有赖于妊娠妇女对胚胎半同种抗原所表现出的一种免疫耐受。而正常的妊娠免疫耐受涉及诸多因素的相互影响和相互制约，其中任何一个环节出现障碍，都有可能导致妊娠的失败。 三、原发性习惯性流产临床诊断： （一）、原发性习惯性流产的诊断依据： 患者流产既往史：在同一配偶间、孕早期（不满12周）有2次或2次以上的自然流产史，而无活产、死产、死胎史。 常见病因的筛查：①无夫妻双方和胚胎染色体异常；②无子宫解剖结构异常；③无内分泌异常；④无生殖道感染；⑤无自身免疫性疾病；⑥无母体全身性疾病；⑦无环境及心理应激因素等等。 阻断性抗体检查：包括妻子抗丈夫细胞毒抗体APCA以及妻子抗丈夫HLA抗体PRA均阴性。 夫妻HLA抗原检测：夫妻间HLA抗原相容性增强。 （二）、相关诊断项目检查的临床意义： URSA确诊意义：主动免疫前明确患者是原发性抑或继发性习惯性流产的诊断十分重要。因为异基因淋巴细胞主动免疫疗法主要适用于URSA，其主动免疫成功率要显著高于复合因素习惯性流产。而病因明确的大多数继发性习惯性流产对该疗法的疗效甚低乃至无效。 染色体检查意义：约4%～8%的早期RSA夫妇会有染色体的异常，而一般正常人群染色体异常的发生率仅为1/500。早期流产胚胎染色体异常发生率接近75%，其发生率远大于早期RSA的夫妇染色体异常的发生率，因此，如果出现早期RSA，不但要检查夫妻双方的染色体，而且还要查胚胎染色体是否也存在异常。 子宫结构检查意义：临床观察发现，一般妇女人群中，子宫畸形发生率为2%，而早期RSA妇女中子宫畸形率为6%～7%。包括纵隔子宫、单角子宫、鞍状子宫、双角子宫等，其中以纵隔子宫最常见，占80%～90%。一般宫颈机能不全发生率为0.3%～0.5%，而早期RSA妇女中宫颈机能不全发生率为3%～5%。约41%的子宫肌瘤发生早期RSA，与肌瘤类型、部位、大小及数目等有关。粘膜下肌瘤对胚胎植入率和妊娠率呈现不利影响，但浆膜下和直径5～7cm的肌壁间肌瘤对妊娠预后无不利影响。因此，要做全面详尽的子宫B超和子宫内窥镜的检查。 内分泌检查意义：内分泌因素也是导致反复自然流产的重要原因之一。①约25%～60%的早期RSA有黄体功能不全，黄体不能有效地分泌孕激素，不利于孕卵胚胎植入及早期胚胎发育。②约44%的多囊卵巢综合征病人有早期RSA史，尤其有月经过少及促黄体生成素（LH）增高者，患者血清中LH水平与早期RSA发生率呈正相关。③胰岛素依赖性糖尿病与早期RSA关系密切，发生率为30%。流产危险性随血糖和糖基化血红蛋白水平升高而增加。③多数认为高催乳素血症可引起黄体功能不全，间接引起早期RSA。另外高催乳素血症可引起妊娠子宫内膜局部催乳素的正常水平，影响胚胎发育，引起早期RSA。⑤子宫内膜异位症早期RSA的发生率显著增高，平均为33%。⑥近年研究认为即使轻微的甲状腺疾病，未经有效治疗，也会引起流产发生率增加。因此，上述相关内分泌激素的检查十分必要。 生殖道感染检查意义：约5%的早期RSA是由生殖道感染引起的。病原菌包括支原体、衣原体、细菌、病毒及原虫等。在产前门诊检查及不孕门诊患者中支原体检出率达50%，下生殖道支原体和衣原体可上行感染，引起子宫内膜炎、输卵管炎、绒毛膜炎或胚胎死亡，而发生流产。血清抗疱疹病毒抗体阳性者早期RSA发生率较对照组高3倍，尤其隐匿性子宫内膜感染与早期RSA的