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正面 烟草专卖零售许可证新办申请表 申　请　人　基　本　情　况 企业 （字号）名称 武鸣区平平小卖部 照 片 负责人（经营者）姓名 李三 身份证号码 经营场所 （企业住所） 武鸣区城厢镇东鸣路40号（门店内） 经济性质 □个体 □国有 □集体 □股份制（合作） □合伙 □个人独资 □有限责任 □股份有限公司 □其他类型： 经营业态 □食杂店 □便利店 □超市 □商场 □烟酒店 □娱乐服务 □其他 注册资金 （经营资金） 300000 经营场所权属 □自有 □租赁 营业面积（㎡） 15平方米 租赁期限 年 月 日至 年 月 日 申请事项 申请许可证样式 烟草专卖零售许可证 申请许可范围 卷烟、 雪茄烟零售、罚没烟草制品零售 以上内容由申请人或其代理人填写，受理申请的烟草专卖局也可按规定代为填写 本人（企业）郑重承诺： 本人（企业）保证提交的申请材料内容真实有效，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。 签字（企业盖章）： 年月日人送达地址确认书1、 为便于人及时收到文书，保证程序顺利进行，人应当如实提供确切的送达地址； 2、 确认的送达地址适用于各个阶段，包括、、、； 3、期间如果送达地址有变更，应当及时告知变更后的送达地址； 4、 如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或未及时送达，人将自行承担由此可能产生的法律后果； 5、受送达人自己提供或者确认的送达地址受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。 联系人（代理人）姓名 李三 邮编 530199 电话（手机） 137686140010 其他 联系方式 无 申请人确认 我已经阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。 人（签章）年月?日 （此表由申请人在提交申请时填写）?正面 烟草专卖零售许可证变更申请表 *****原*原原申请人基本情况 许可证号码 450122150400 照片 企业 （字号）名称 武鸣区平平小卖部 负责人 （经营者）姓名 李三 经营场所 （企业住所） 武鸣区城厢镇东鸣路40号（门店内） 许可证 样式 烟草专卖零售许可证 许可证 有效期 年 月 日至 年 月 日 工商营业执照号码 上年度 验照情况 □通过 □未通过 申请事项 变更事项 原登记 变更登记 字号名称 （企业名称） 武鸣区平平小卖部 武鸣区乐乐小卖部 法定代表人 （负责人） 李三 李三 经营地址 （企业住所） 武鸣区城厢镇东鸣路15号（门店内） 武鸣区城厢镇东鸣路40号（门店内） 以上内容由申请人或其代理人填写，受理申请的烟草专卖局也可按规定代为填写 本人（企业）郑重承诺： 本人（企业）保证提交的申请材料内容真实有效，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。 签字（企业盖章） 年 月 　日 受理编号： 武烟专许变受[ ] 号 背面 申请人送达地址确认书1、 为便于人及时收到文书，保证程序顺利进行，人应当如实提供确切的送达地址； 2、 确认的送达地址适用于各个阶段，包括、、、； 3、期间如果送达地址有变更，应当及时告知变更后的送达地址； 4、 如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或未及时送达，人将自行承担由此可能产生的法律后果； 5、受送达人自己提供或者确认的送达地址受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。 联系人（代理人）姓名 李三 邮编 530199 电话（手机） 137686140010