居家养老调查问卷.docVIP

关于上海市养老方式现状的问卷调查 尊敬的先生/女士： 您好！我们是上海电力学院的学生，我们正在进行关于市民对上海市养老方式看法及意见的调查，大约会耽误您2-3分钟的时间填写这份问卷。问卷全部为匿名访问，决不会透漏您的私人信息，十分感谢您的配合。 随着城市人口老龄化趋势日益凸显，城市中老年人口逐渐增加。城市养老方式影响着老年人的晚年生活、甚至对社会和谐稳定具有重要影响，所以对养老方式的研究调查具有深远意义。 上海电力学院城市养老方式意见调查小组 填表说明 请在所选择的选项上“√”或写在横线上 如果没有特殊说明，每一个问题都只能选择一个答案 请独立完成次问卷，不要与他人商量 1、请问您的性别： 1）男 2）女 2、请问您的年龄（岁）： 1）19及以下 2）20—25 3）26—30 4）31—35 5）36—40； 6）41—45 7）46—50 8）51及以上 3、请问您的职业： 1）专业人士（医生、律师） 2）政府职员 3）个体商人 4）私企老板 5）白领 6）教师 7）家庭主妇 8）学生 9）企业中高层管理人员 10）其它（请注明） 4、请问您的受教育水平： 1）高中以下 2）高中/包括中专/技校 3）大专 4）本科 5）硕士 6）博士 5、请问您家庭的月总收入： 1）2999或者以下 2）3000—5999 3）6000—8999 4）9000—11999 5）12000—14999 6）15000—18999 7）19000—21999 8）22000或者以上 6、请问您在上海居住的时间： 1）1年以下 2）1年—3年 3）4年—6年 4）7年—9年 5）9年以上 7、请问您家里有几位老人需要赡养？ 1）没有需要赡养的老人 2）一位 3）两位 4） 三位 5）四位 6）四位以上 8、家里有几个孩子？ 1）1个 2） 2个 3）3个 4） 3个以上 9、您为家中的老人选择了哪一种养老方式？ 1）居家养老 2）养老院 3） 疗养院 4）福利院 选择1）的跳过第10题 10、送老人到养老机构的原因是什么 （可多选） 1）工作忙，没有时间照顾老人 2）老人身患疾病。需要专业护理 3） 老人自己要求 4）家庭矛盾难以调和，不得已送到养老机构 5） 其他 （请填写） 11、平均每月和老人谈心交流几次？ 1）0-1次 2）2-3次 3） 4-5次 4）5次以上 12、您对家中现在的养老方式满意吗？ 1）非常满意 2）感觉挺好的 3）不喜欢 4）受不了了，马上变换方式 13、如果条件允许，您最想要那种养老方式？ 1）居家养老 2）养老院 3） 疗养院 4）福利院 14、您希望政府在养老方面做哪些方面的改善提高？（可多选） 1）增设、升级养老机构 2）养老金发放覆盖面更广 3）政策提倡、财政补贴居家养老 4）第三部门发挥作用 5）其他 （请填写） 15、您认为现在养老机构有哪些不足？ （选出最重要的两项） 1）床位紧张 2） 经费不足 3） 硬件条件需升级 4） 忽视心理关怀 5）其他 （请填写） 谢谢你的配合，祝您生活幸福美满！ 编号 发放员 发放时间 发放地