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模板安装工程检验批质量施工质量验收记录表 H020101( 0 2 0 1 0 1 ) 0 1 A 工程名称 凯旋汽车零部件制造（大庆）有限公司联合动力站方设备安装及厂区外管网工程 验收部位 盖板 施工单位 中国建筑第六工程局有限公司 分包单位 总 包 项目经理 分 包 项目经理 专业工长 （施工员） 熊伟 施 工 班组长 徐茂东 施工执行标准名称及编号 黑龙江省建筑工程施工质量验收标准DB23/716-2003 验收项目及要求 施工单位检验意见 监理单位 验收意见 主控项目 1 有模板设计文件，模板及其支架应具确足够的承载能力、刚度和稳定性 √ 2 下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板，基土应密实，应确防冻胀措施 3 隔离剂不得沾污钢筋和混凝土接槎处 √ 一般项目 1 模板接缝不漏浆，木模浇水湿润，表厦干净并涂刷符合要求的隔离剂，模内天积水、杂物 √ 2 清水混凝土工程或装饰混凝土工程的模板应能达到设计预定的效果 3 用作模板的地坪、胎膜应平整光洁不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起形或起鼓 √ 4 预留孔、洞和预埋件不得遗漏，应安装牢固 √ 5 跨度≥4m的梁、板按要求起拱为跨度的1‰～3‰ 验收项目及要求 允许偏差(㎜) 实测偏差（㎜） 合格率（%） 6 预埋钢板中心线位置 3 7 预埋管、预留孔中心线位置 3 2 2 2 2 3 1 2 3 2 2 100 8 插筋 中心线位置 5 3 2 4 5 4 2 4 6 3 4 90 外露长度 +10，O 2 5 9 5 5 8 2 3 4 9 100 9 预埋 螺栓 中心线位置 2 外露长度 +10，O 10 预留洞 中心线位置 10 尺寸 +10，O 11 轴线位置 5 3 2 4 5 6 2 4 1 3 4 90 12 底模上表面标高 ±5 2 3 5 4 1 2 2 3 4 6 90 13 截面 尺寸 基础 ±10 柱、墙、梁 +4．一5 14 层高 垂直度 层高≤5m 6 层高5m 8 15 相邻两板表面高低差 2 16 表面平整度 5 3 2 4 5 6 2 4 1 3 4 90 施工单位检验结果 项目质量检查员： 2012年10月11日 监理 （建设） 单位 验收 结论 监理工程师： 2012年10月 日 模板安装工程检验批质量施工质量验收记录表 H020101( 0 2 0 1 0 1 ) 0 2 A 工程名称 凯旋汽车零部件制造（大庆）有限公司联合动力站方设备安装及厂区外管网工程 验收部位 垫层 施工单位 中国建筑第六工程局有限公司 分包单位 总 包 项目经理 分 包 项目经理 专业工长 （施工员） 熊伟 施 工 班组长 徐茂东 施工执行标准名称及编号 黑龙江省建筑工程施工质量验收标准DB23/716-2003 验收项目及要求 施工单位检验意见 监理单位 验收意见 主控项目 1 有模板设计文件，模板及其支架应具确足够的承载能力、刚度和稳定性 √ 2 下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板，基土应密实，应确防冻胀措施 3 隔离剂不得沾污钢筋和混凝土接槎处 √ 一般项目 1 模板接缝不漏浆，木模浇水湿润，表厦干净并涂刷符合要求的隔离剂，模内天积水、杂物 √ 2 清水混凝土工程或装饰混凝土工程的模板应能达到设计预定的效果 3 用作模板的地坪、胎膜应平整光洁不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起形或起鼓 √ 4 预留孔、洞和预埋件不得遗漏，应安装牢固 √ 5 跨度≥4m的梁、板按要求起拱为跨度的1‰～3‰ 验收项目及要求 允许偏差(㎜) 实测偏差（㎜） 合格率（%） 6 预埋钢板中心线位置 3 7 预埋管、预留孔中心线位置 3 8 插筋 中心线位置 5 3 2 4 5 6 2 4 1 3 4 90 外露长度 +10，O 5 5 6 5 4 8 2 3 1 2 100 9 预埋 螺栓 中心线位置 2 外露长度 +10，O 10 预留洞 中心线位置 10 尺寸 +10，O 11 轴线位置 5 3 2 4 5 6 2 4 1 3 4 90 12 底模上表面标高 ±5 2 3 5 4 1 2 2 3 4 6 90 13 截面 尺寸 基础 ±10 5 2 11 4 6 2 3 4 5 3 90 柱、墙、梁 +4．一5 14 层高 垂直度 层高≤5m 6 层高5m 8 15 相邻两板表面高低差 2 16 表面平整度 5 3 2 4 5 6 2 4 1 3 4 90 施工单位检验结果 项目质量检查员： 2012年10月13日 监理 （建设） 单位 验收 结论 监理工程师： 2012年10月 日 模板安装工程检验批质量施工质量验收记录表 H020101(