住院病历评分准新.doc

住院病历质量评分标准 项目 分值 扣分标准 扣分分值 病案首页 10 ? 分 1、首页空白。 单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 5分 3、入院诊断填写错误或漏填??????????????????? 5分 4、出院诊断填写错误、漏项 单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误 3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断符合情况未按实际情况填写?????????????????????? 1分/项 9、入出院情况填写错误或遗漏???????????????????????? 2分/项 10、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全?????? 2分 11、药物过敏空白或填写有错误????? ?????????? 2分 12、Hbs-Ag填写错误或漏填????????????????????? 2分 13、HCV-Ab填写错误或漏填???????????????????? 2分 14、HIV-Ab填写错误或漏填?????????????????? 5分 15、血型填写错误??????????????? 单项否决（乙级病历） 16、血型漏填????????????????????????? 2分 17、输血品种或输血量填写错误或漏填??? ??????????? 2分 18、输血反应填写错误或漏填 2分 29、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1分 20、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分 21、麻醉方式错填或漏填 2分 22、切口愈合错填或漏填 1分/项 23、手术操作名称错填或漏填 5分/项 24、手术时间错填或漏填 1分/项 25、基本项目空白或填写不全 3分/项 26、医院感染错填或未填 5分 27、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分 28、首页无主治医师签名 2分 29、首页无科主任、主（副主）任医师签名 2分/项 30、传染病漏报 单项否决（乙级病历） 入院记录 ? ?? ? ? ? ? ? ? ? 20 ? ? 分 ? ? ? ? ? ? ? 1、无入院记录（入院24小时以上） 单项否决（丙级病历） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 单项否决（乙级病历） 3、由实习医师代替住院医师书写入院记录?? ???? 单项否决（乙级病历） 4、无主诉????? 5分 5、主诉描述错误或与现病史不符???????????????????????? 2分/项 6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者???????????????? 1分 7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺??????????? 3分/项 8、发病后院外检查诊治情况记述不详细???????????? 2分 9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料???????? 3分/项 10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠?? 2分/项 11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠? 2分/项 12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠? 2分/项 13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠?? 2分/项 14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史????? 2分/项 15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征??????????????????????????? 4分/项 16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项??? 2分/项 17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠 3分/项 18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 2分/项 19、无入院初步诊断 5分 20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误 4分/项 21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期 2分/项 22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏? 2分/项 23、入院记录无书写医师签名???????????????????? 5分 25、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签??????????? 5分 ? 病程记录 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? 病程记录 ? ? ? ? ?? ? 25分 ? ? ? ? ? 25分┏非手术病历35分┛ 1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 单项否决（乙级病历） 2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 单项否决（乙级病历） 3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划 单项否决（乙级病