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考区105年国中教育会考身心障碍及重大伤病考生应考服务申请表
附件二
○○考區105 年國中教育會考身心障礙及重大傷病考生應考服務申請表
※本表於105.2.23審查修訂,新增試辦 NVDA螢幕報讀服務 ,請考區確實向國中端學校宣達。
第 1頁(共 2頁)
男
姓 名 性 別
女
出 生 日 期 年 月 日
身分證統一編號 104 年11月(含)以
縣 鄉鎮 村 電 話 ( ) 後拍攝,以正面頭部
市 市區 里 鄰 及肩膀頂端五官近拍
通 緊急聯絡人 清晰脫帽光面淺背景
訊 路 巷 聯 絡 電 話 彩色 2吋相片 1張
處 街 段 弄 號
行 動 電 話
樓之
畢 _________縣
畢 姓 名
(結) (市) 畢 導師、特
(結)
業 ___________國中 民國 _____年 業教老師或
業 學校電話:
學 (_________高中 結 輔導老師 電 話
年 行動電話:
校 附設國中)
智能障礙
視覺障礙(全盲 弱視)
聽覺障礙(左耳:重度 中度 輕微。 右耳:重度 中度 輕微)
語言障礙
肢體障礙( 上肢障礙 下肢障礙 其他________________________ )
障 腦性麻痺
礙 身體病弱
類
別 情緒行為障礙
學習障礙
多重障礙(請略加敘述障礙類別_____________________________________________ )
自閉症
發展遲緩
其他障礙或其他特殊情形______________________________________________________________
試題 普通試卷 點字試卷
卷別 放大試卷 點字試卷電子檔 (以*.brl格式輸出之純文字)(註1)
延長作答時間 20 分鐘(休息時間相對減少)(註2 )
申 提早 5 分鐘入場
請 行動不便或身體病弱者安排在一樓或設有電梯之試場應試
服 情緒行為障礙者視情況安排特殊試場
務 語音報讀(自行操作)(註 3 )
項 試場 語音報讀(需監試委員協助操作,須提出證明)(註 3 )
目 NVDA螢幕報讀(試辦 )(註4 )
安排接近音源的座位
免參加英語(聽力)考試(限聽覺障礙考生申請)(註 5 )
喚醒服務(註 6 )
其他__________________________
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